Crohn Hastalığı ve Ülseratif Kolit (IBD): Modern Biyolojik Tedavi Devrimi

Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir.

TL;DR

İnflamatuvar Bağırsak Hastalığı (IBD) kronik otoimmün bağırsak inflamasyonu — Türkiye'de 100,000+ hasta, batı ülkelerinde insidans %0.5-1. 2 ana tip: (1) Crohn Hastalığı (CH) — ağızdan anüse kadar herhangi bir GIS bölgesi, transmural (tüm duvar) inflamasyon, sınırlı patchy lezyonlar, en sık terminal ileum + sağ kolon (ileoçekal). Komplikasyon: striktür, fistül, abse, perianal hastalık. (2) Ülseratif Kolit (UC) — sadece kolon ve rektum, mukozal (yüzeysel) inflamasyon, sürekli rektumdan proksimale (proktit → sol kolit → pankolit). Komplikasyon: toksik megakolon, primer sklerozan kolanjit (PSC), kolon kanseri riski. Belirti: UC: Kanlı ishal, tenezmus, alt karın ağrısı, mukus. Crohn: Karın ağrısı (sağ alt — ileoçekal), ishal (kanlı veya değil), kilo kaybı, ateş, perianal fistül. Ekstraintestinal: Artrit, üveit, eritema nodozum, primer sklerozan kolanjit, anemi, osteoporoz. Tanı: Kolonoskopi + ileal intubasyon + biyopsi. Fekal kalprotektin >150 µg/g (aktivite belirteci), CRP, anemi, hipoalbuminemi. MR enterografi (Crohn ince bağırsak), kapsül endoskopi. Tedavi piramidi: (1) 5-ASA (mesalamin): UC birinci basamak. Topikal (suppozituvar, lavman) + oral. Crohn'da sınırlı. (2) Kortikosteroid: Akut alevlenme — prednizolon, budesonid (Entocort — ileoçekal Crohn). İdame değil. (3) İmmünomodulator: Azatiyoprin (AZA), 6-merkaptopurin, metotreksat (CH). TPMT testi. (4) Biyolojikler (2000+ devrim): Anti-TNF: infliksimab (Remicade), adalimumab (Humira), sertolizumab (Cimzia), golimumab (Simponi — UC). Anti-integrin: vedolizumab (Entyvio) — bağırsak-selektif, az sistemik. Anti-IL12/23 ustekinumab (Stelara), anti-IL23 risankizumab (Skyrizi — Crohn 2022), mirikizumab (Omvoh — UC 2023). JAK inhibitörü: tofasitinib (Xeljanz — UC), upadasitinib (Rinvoq — Crohn + UC), filgotinib (Jyseleca — UC). S1P modulatörü: ozanimod (Zeposia — UC), etrasimod (Velsipity — UC). (5) Cerrahi: UC kolektomi (toksik megakolon, dirençli, displazi). Crohn rezeksiyon (striktür, fistül). Kanser tarama: UC 8+ yıl pankolit → yıllık kolonoskopi + biyopsi (displazi). Kırmızı bayrak: Toksik megakolon (şiddetli ishal + ateş + abdominal distansiyon), perfore Crohn, masif kanama, perianal abse.

İçindekiler

1. IBD Patofizyoloji
2. Crohn vs Ülseratif Kolit Karşılaştırma
3. Belirti ve Ekstraintestinal Bulgular
4. Tanı: Kolonoskopi, Kalprotektin
5. 5-ASA ve Kortikosteroid
6. Anti-TNF ve Biyolojikler
7. Yeni Tedaviler (JAK, S1P)
8. Cerrahi ve Kanser Tarama
9. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
10. Doktorclub Hekim Notu
11. Kaynakça

1. IBD Patofizyoloji

Çok faktörlü etiyoloji

• Genetik (NOD2 Crohn — Türk popülasyonda da)
• Mikrobiyom disbiyozis
• İmmün disregülasyon (Th17, Treg dengesizliği)
• Çevresel (sigara — Crohn ↑, UC ↓ — paradoks!), batı diyet

Yaygınlık

• Türkiye prevalans: UC %0.06, Crohn %0.03
• Genç-orta yaş (15-40)
• İkinci pik 60+ yaş

Aile öyküsü

• 1. derece akrabada IBD → 10x risk
• Yahudi Aşkenazi yüksek

2. Crohn vs Ülseratif Kolit Karşılaştırma

Crohn alt tipleri (Montreal sınıflama)

• L1: İleal
• L2: Kolonik
• L3: İleokolonik
• L4: Üst GIS

UC alt tipleri (Montreal)

• E1: Proktit
• E2: Sol kolit
• E3: Pankolit

3. Belirti ve Ekstraintestinal Bulgular

Ülseratif kolit klasik

• Kanlı ishal
• Tenezmus (acil ihtiyaç, dolu hissi)
• Alt karın ağrısı
• Mukuslu dışkı
• Gece belirtisi

Crohn klasik

• Karın ağrısı (sağ alt — ileoçekal sık)
• İshal (kanlı/değil)
• Kilo kaybı
• Düşük dereceli ateş
• Perianal hastalık — fistül, abse, fissür

Ekstraintestinal

• Eklem: Artrit (büyük eklem, axiyel), ankilozan spondilit
• Göz: Üveit, episklerit
• Cilt: Eritema nodozum, pyoderma gangrenozum
• Karaciğer: Primer sklerozan kolanjit (PSC) — özellikle UC
• Hematolojik: Anemi (kronik hastalık + demir eksikliği), trombositoz
• Kemik: Osteoporoz (steroid + malabsorpsiyon)
• Renal: Oxalat taşı (Crohn — yağ malabsorpsiyon)

Alevlenme tetikleyici

• NSAID
• Antibiyotik (C. difficile risk)
• Stres
• Sigara (Crohn)
• Enfeksiyon

4. Tanı: Kolonoskopi, Kalprotektin

Kolonoskopi (altın standart)

• Tüm kolon + terminal ileal intubasyon
• Mukozal görüntü:
  • UC: sürekli eritem, ödem, ülser, mukozal granülarite
  • Crohn: aftöz ülser, kobblestone, segmental, derin "knife-like"
• Biyopsi (her segment 2+) tanı + ayırıcı

Patoloji

• UC: kript dağılımı bozukluğu, kript apsesi, distorsiyon
• Crohn: non-kazeifiye granuloma (patognomonik değil), fokal kript yıkımı

Görüntüleme

• MR enterografi — Crohn ince bağırsak, fistül
• BT enterografi
• USG (intestinal — yardımcı, tekrar değerlendirme)
• Kapsül endoskopi (Crohn ince bağırsak — striktür dışlandıktan sonra)

Laboratuvar

• Fekal kalprotektin — aktivite belirteci
  • <50 µg/g: aktif değil
  • 50-150: gri zon
  • >150: aktif IBD
• CRP, sedim
• Hemogram (anemi, trombositoz)
• Albümin, ferritin
• B12, folat (Crohn ileal — B12 emilim)
• C. difficile toksin (alevlenme öncesi)

Genetik

• NOD2 (Crohn — Türk de risk)
• Rutin tarama yok

5. 5-ASA ve Kortikosteroid

5-ASA (mesalamin, sulfasalazin)

• UC birinci basamak
• Aktif tedavi + idame
• Oral (Salofalk, Asacol, Pentasa): kolon
• Topikal: suppozituvar (proktit), lavman (sol kolit)
• Dozaj: 2.4-4.8 g/gün aktif, 2-2.4 g idame
• Crohn'da etki sınırlı

Sulfasalazin

• Sülfa kısmı yan etki yapar
• Mesalamin tercih (modern)

Kortikosteroid (akut alevlenme)

• Prednizolon 40-60 mg/gün → kademeli azaltma
• Budesonid (Entocort) — ileoçekal Crohn (yüksek 1. geçiş, sistemik yan etki az)
• Budesonid MMX (Cortiment) — UC
• İdame DEĞİL — uzun süreli kullanım kontraendike

Topikal steroid

• Lavman, köpük, suppozituvar
• Distal UC

Yan etki

• Cushing, osteoporoz, diyabet, glokom, infeksiyon, ruh hali

6. Anti-TNF ve Biyolojikler

Anti-TNF (2000+ devrim)

• İnfliksimab (Remicade) — IV 8 haftada 1
• Adalimumab (Humira) — SC 2 haftada 1
• Sertolizumab pegol (Cimzia) — SC Crohn
• Golimumab (Simponi) — SC UC

Endikasyon

• Şiddetli IBD
• Steroid-refrakter, bağımlı
• Fistülöz Crohn (anti-TNF altın standart)
• Pediatrik

Yan etki

• Enfeksiyon (tüberküloz reaktivasyonu — TBC tarama öncesi şart)
• HBV reaktivasyonu
• Demyelinizasyon (MS riski)
• Lupus benzeri
• Lenfoma (özellikle azatiyoprin + anti-TNF)

Antikor oluşumu

• Sekonder direnç
• AZA/MTX ile kombinasyon antikor yapımını azaltır

Vedolizumab (Entyvio)

• Anti-α4β7 integrin — bağırsak-selektif
• Sistemik immün baskı az
• İdame
• UC ve Crohn

Ustekinumab (Stelara)

• Anti-IL12/23
• 8 haftada SC
• Crohn, UC
• Psoriasis kullanımdan IBD'ye geçiş

Risankizumab (Skyrizi) — Crohn 2022 onaylı

• Anti-IL23
• Crohn'da daha güçlü ustekinumabdan
• SC 8 haftada

Mirikizumab (Omvoh) — UC 2023

• Anti-IL23
• IV indüksiyon + SC idame

Anti-integrin / anti-IL23 tercih

• Yaşlı, immün baskı endişe, anti-TNF kontraendike

7. Yeni Tedaviler (JAK, S1P)

JAK inhibitörleri (oral)

• Tofasitinib (Xeljanz) — UC, 5-10 mg × 2
• Upadasitinib (Rinvoq) — UC + Crohn, 45 mg indüksiyon → 15-30 mg idame
• Filgotinib (Jyseleca) — UC, 200 mg/gün

Avantaj

• Oral (enjeksiyon değil)
• Hızlı etki
• Anti-TNF dirençli

Yan etki

• Tromboz (DVT, PE)
• Major KVH (KAH öyküsünde dikkat)
• Lenfoma, herpes zoster
• 50+ yaş, KVH risk faktörü → FDA siyah kutu

S1P (sphingosine-1-phosphate) modulatör

• Ozanimod (Zeposia) — UC
• Etrasimod (Velsipity) — UC 2023
• Oral
• Yan etki: bradikardi, lenfopeni, makula ödemi
• EKG, oftalmolojik öncesi değerlendirme

Diğer ufukta

• Anti-TL1A (TEV-48574, RVT-3101)
• IL-23 yeni jenerasyon
• Combination biyolojikler

8. Cerrahi ve Kanser Tarama

Cerrahi UC

• Total proktokolektomi + ileal poş anal anastomoz (IPAA) — kür
• Endikasyon: dirençli, displazi/kanser, toksik megakolon
• Poşit komplikasyonu (%50)

Cerrahi Crohn

• Rezeksiyon (striktür, fistül, abse)
• Kür DEĞİL — nüks başka yerde
• Kısa bağırsak sendromu (çoklu rezeksiyon)
• Striktüroplasti — bağırsak koruyucu

Perianal fistül

• Seton drenaj
• Anti-TNF
• LIFT, fistuloskopi
• Stem cell (Alofisel)

Kolon kanseri tarama

• UC pankolit 8+ yıl → yıllık kolonoskopi
• Sol kolit 15+ yıl → 2-3 yıllık
• Crohn kolonik tutulum 8+ yıl → benzer
• Random + targeted biyopsi (kromoendoskopi)

PSC eşlik

• UC + PSC çok yüksek kanser riski
• Yıllık ERCP/MRCP

9. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS

KIRMIZI bayraklar

• Şiddetli ishal + ateş + abdominal distansiyon → toksik megakolon
• Akut karın + peritonit → perforasyon
• Masif kanama → ICU, kolektomi
• Perianal abse → drenaj
• Sepsis belirtisi → IV antibiyotik
• Kilo kaybı + iştahsızlık + persistent ishal → IBD veya kanser

SSS

S: IBD iyileşir mi? A: Hayır — kronik. Modern tedavi ile uzun süreli remisyon mümkün.

S: Crohn ve UC tedavisi aynı mı? A: Benzer ama Crohn'da fistül/striktür yönetimi farklı, UC'de kolektomi küratif.

S: Sigara IBD'yi etkiler mi? A: Crohn'u kötüleştirir, UC'yi paradoks korur — yine de sigara her durumda zararlı.

S: Hamilelik mümkün mü? A: Evet — remisyondaki IBD'de gebelik güvenli. Çoğu ilaç (5-ASA, biyolojikler) gebelikte devam edilir.

S: Biyolojik ilaçlar tehlikeli mi? A: TBC tarama, HBV/HIV tarama önce. Enfeksiyon riski hafif artmış. Yarar/risk dengeli.

S: Diyet ne olmalı? A: Aktif alevlenmede düşük lifli; remisyonda Akdeniz diyeti önerilir. Spesifik karbonhidrat diyeti, FODMAP — sınırlı kanıt.

S: Çocuğum olur mu? A: %5-10 risk (sağlıklı popülasyon %0.5). Daha yüksek ama çoğu çocuk sağlıklı.

S: SGK karşılar mı? A: 5-ASA, AZA, biyolojikler (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab) raporlu karşılanır.

10. Doktorclub Hekim Notu

İBD Crohn ve ülseratif kolit kronik otoimmün hastalıklar — son 25 yılda biyolojik tedavi devrimi ile prognoz dramatik iyileşti. Anti-TNF (infliksimab, adalimumab) ana ilaç olmaya devam ediyor; anti-integrin (vedolizumab), anti-IL23 (risankizumab, mirikizumab), JAK inhibitörü (upadasitinib), S1P modulatör (ozanimod) modern alternatifler. Fekal kalprotektin non-invaziv aktivite belirteci. Cerrahi UC'de küratif, Crohn'da nüks başka yerde. Kanser tarama uzun süreli IBD'de şart (8+ yıl pankolit). TBC tarama biyolojik öncesi unutulmamalı. Sigara Crohn'u kötüleştirir, UC'de paradoks koruyucu — yine de bırakmak şart. Hamilelik remisyonda güvenli. Doktorclub'da gastroenteroloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

11. Kaynakça

1. Torres J et al. ECCO Guidelines: Crohn Disease (2022).
2. Raine T et al. ECCO Guidelines: Ulcerative Colitis (2022).
3. Feagan BG et al. GEMINI — Vedolizumab in IBD. N Engl J Med. 2013.
4. D'Haens G et al. ADVANCE/MOTIVATE — Risankizumab in Crohn Disease. Lancet. 2022.
5. Sandborn WJ et al. OCTAVE — Tofacitinib in UC. N Engl J Med. 2017.
6. Türk Gastroenteroloji Derneği — İBH (Crohn ve Ülseratif Kolit) Konsensüsü (2023).
7. AGA Clinical Practice Guidelines — IBD Treatments (2024).

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. IBD tanı ve tedavisi gastroenteroloji uzmanı takibinde olmalı.

İlgili Yazılar

Bu konuyla ilgili Doktorclub'da ele aldığımız diğer hekim onaylı rehberler:

• Anemi: Demir, B12, Folik Asit Hangisi? Yorgunluğun Arkasındaki Hematoloji
• Obstrüktif Uyku Apnesi (OSA): CPAP Mucize mi, Eziyet mi? 2024 Tedavi Yelpazesi
• Yağlı Karaciğer (NAFLD/MASLD): Türkiye'nin Sessiz Karaciğer Salgını — 2024 Resmetirom Devrimi