İrritabl Bağırsak Sendromu (IBS): Karın Ağrısı, FODMAP Diyeti ve Modern Tedavi

Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir.

TL;DR

İrritabl Bağırsak Sendromu (IBS) Türkiye yetişkin nüfusun %10-15'i etkileyen fonksiyonel bağırsak hastalığı — yapısal/iltihabi bozukluk YOK ama belirtiler gerçek. Kadında 2x sık (kadın %14, erkek %6), genelde 20-50 yaş başlangıç. Önceden "psikosomatik" denirdi — modern bilim beyin-bağırsak ekseni bozukluğu olarak tanımlıyor. Roma IV tanı kriterleri (2016): Tekrarlayan karın ağrısı, son 3 ayda haftada 1+ gün + 2+ kriter (defekasyon ile ilişkili, defekasyon sıklığı değişimi, dışkı şekli değişimi). 4 alt tip: IBS-D (ishal baskın), IBS-C (kabızlık baskın), IBS-M (karışık), IBS-U (sınıflanmamış). Patofizyoloji (kompleks): Visseral hipersensitivite, bağırsak motilite bozukluğu, mikrobiyom değişimi (disbiyozis), immün düşük dereceli inflamasyon, beyin-bağırsak ekseni (serotonin, CRF, vagal), psikolojik (stres, anksiyete, depresyon). Post-infeksiyon IBS — bakteriyel gastroenterit sonrası %10. Belirti: Karın ağrısı (sıklıkla defekasyon sonrası rahatlar), şişkinlik, gaz, dışkı şekli değişimi (sulu/sert), mukus, tam boşalmama hissi. Sistemik: Yorgunluk, baş ağrısı, ağrılı menstrüasyon. Tanı (Roma IV + dışlama): Alarm yokluğu (kilo kaybı, kanlı dışkı, gece belirtisi, anemi, aile öyküsü kolon kanseri/IBD), normal kolonoskopi (50+ veya alarm), normal CRP + fekal kalprotektin (IBD ayrımı), çölyak testi (anti-tTG), TSH. Tedavi: yaşam tarzı + diyet + ilaç + psikolojik. (1) Diyet: Düşük FODMAP diyeti (Monash University protokolü) — eliminasyon (4-6 hafta) → tekrar tanıtma. Lif ayarı: çözünür (psyllium) iyi, çözünmez (kepek) bazılarında kötü. (2) Yaşam tarzı: Düzenli egzersiz, uyku, stres yönetimi. (3) İlaçlar: IBS-D: Rifaksimin (Xifaxan) — TARGET-3, eluxadolin (Viberzi), loperamid SOS, ondansetron, alosetron (kadın, ABD), TCA düşük doz (amitriptilin). IBS-C: Linaklotid (Linzess), lubipriston, plekanatid, prukaloprid (Resolor — 5HT4 agonisti), tenapanor. Lif (psyllium), PEG. Bağırsak yumuşatıcı kısıtlı. Karın ağrısı genel: Antispazmodik (otilonium, mebeverin, hyoscyamin), TCA, SSRI (fluoksetin, sertralin), pepermint yağı kapsül. (4) Psikolojik: CBT (bilişsel-davranışsal terapi), hipnoterapi (etkili — Cochrane), mindfulness. (5) Probiyotik: Bifidobacterium infantis 35624 sınırlı kanıt. Mikrobiyota nakli (FMT): Henüz standart değil. Kırmızı bayrak: Kilo kaybı, gece belirtisi, kanlı dışkı, anemi, ailede kolon kanseri/IBD, 50+ yaş yeni başlangıç → kolonoskopi ve organik patoloji araştır.

İçindekiler

1. IBS Nedir? Patofizyoloji
2. Roma IV Kriterleri ve Alt Tipler
3. Tanı ve Ayırıcı Tanı
4. Düşük FODMAP Diyeti
5. IBS-D Tedavisi
6. IBS-C Tedavisi
7. Karın Ağrısı ve Genel İlaçlar
8. Psikolojik Yaklaşım ve Mikrobiyom
9. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
10. Doktorclub Hekim Notu
11. Kaynakça

1. IBS Nedir? Patofizyoloji

Fonksiyonel hastalık

• Yapısal/biyokimyasal bozukluk yok
• Belirtiler gerçek + yaşam kalitesi düşürür
• "Hayalinde" değil

Beyin-bağırsak ekseni

• Vagal sinir, sempatik, CRF (corticotropin-releasing factor)
• Bağırsak %95 serotonin (5-HT3, 5-HT4 reseptörleri)
• Stres → bağırsak motor/sensor değişimi

Mikrobiyom

• Disbiyozis (SIBO bazılarında)
• Probiyotik denemeler sınırlı

Visseral hipersensitivite

• Normalde algılanmayan bağırsak distansiyonu ağrı verir
• Spinal kord overprocessing

Düşük dereceli inflamasyon

• IBD'den farklı (CRP normal)
• Mukozal sitokinler artar

Post-infeksiyon IBS

• %10 bakteriyel gastroenterit sonrası
• Camplobacter, Salmonella, Shigella
• Bağışıklık disregülasyonu

2. Roma IV Kriterleri ve Alt Tipler

Roma IV (2016)

• Tekrarlayan karın ağrısı
• Son 3 ayda haftada en az 1 gün
• 2+ aşağıdakinden:
  • Defekasyon ile ilişkili
  • Defekasyon sıklığı değişimi
  • Dışkı şekli değişimi
• Belirtiler 6+ ay önce başladı

Bristol Stool Chart

• Tip 1-2: sert (kabızlık)
• Tip 3-4: normal
• Tip 5-7: sulu (ishal)

Alt tipler (anormal dışkı %)

• IBS-C: >25% sert, <25% sulu
• IBS-D: >25% sulu, <25% sert
• IBS-M: Her ikisi >25%
• IBS-U: Hiçbiri kriter karşılamıyor

Yıllar içinde tip değişebilir

3. Tanı ve Ayırıcı Tanı

Klinik tanı

• Roma IV + alarm yokluğu
• Anamnez yeterli (genç + tipik belirti)

Alarm bulgular

• Kilo kaybı (>5 kg / 6 ay)
• Kanlı dışkı (parlak kırmızı, melena)
• Gece belirtisi (uyandıran)
• Anemi (demir eksikliği)
• Aile öyküsü kolon kanseri, IBD, çölyak
• 50+ yaş yeni başlangıç

Laboratuvar

• Hemogram (anemi)
• CRP, sedim
• Fekal kalprotektin (IBD ayrımı — <50 µg/g IBS, >150 IBD)
• Anti-tTG IgA + total IgA (çölyak)
• TSH
• Glikoz (DM)
• Stool: parazit, C. difficile (klinik şüphede)

Kolonoskopi endikasyon

• 50+ yaş yeni belirti
• Alarm
• Aile öyküsü
• Persistent ishal
• Mikroskopik kolit şüphesi (random biyopsi)

Diğer ayırıcı tanı

• Çölyak hastalığı
• Crohn, ülseratif kolit
• Mikroskopik kolit
• SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth)
• Laktoz intoleransı
• Bilier yapı bozukluğu (kolesistektomi sonrası ishal)

4. Düşük FODMAP Diyeti

FODMAP nedir?

• Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, And Polyols
• Kısa zincirli fermentable karbonhidratlar
• İnce bağırsakta emilmez → kolonda fermentasyon
• Gaz, su çekme → şişkinlik, ishal/kabızlık

Yüksek FODMAP gıdalar (kaçınılacak)

• Fruktanlar: Buğday, soğan, sarımsak, pırasa
• Galaktanlar: Baklagiller (nohut, mercimek)
• Laktoz: Süt, yoğurt
• Fruktoz: Bal, elma, armut
• Poliyol: Mantar, karnabahar, şekersiz sakız (sorbitol, ksilitol)

Düşük FODMAP gıdalar (tüketebilir)

• Et, balık, tavuk, yumurta
• Pirinç, yulaf, kinoa, glütensiz tahıl
• Çoğu sebze (havuç, ıspanak, kabak, salatalık)
• Yumuşak meyve (muz, üzüm, çilek, portakal)
• Laktozsuz süt, sert peynir
• Tofu

Protokol (Monash University)

• Eliminasyon (4-6 hafta) — tüm yüksek FODMAP çıkar
• Tekrar tanıtma (8-12 hafta) — her grup teker teker test
• Kişiselleştirilmiş diyet — tetikleyici belirle

Etkinlik

• %60-75 IBS hastasında belirti azalır
• RCT kanıtı (Halmos 2014, Bohn 2015)

Sınırlama

• Karmaşık (diyetisyen şart)
• Uzun süreli kısıtlama besin eksikliği
• Tekrar tanıtma fazı atlanmamalı

Türkiye'de FODMAP

• Monash app Türkçe değil — diyetisyen yardım
• Düşük FODMAP yoğurt (laktozsuz), pirinç pilavı yerine bulgur kısıtlı

5. IBS-D Tedavisi

Rifaksimin (Xifaxan)

• Non-emilen antibiyotik
• 550 mg × 3 × 14 gün
• TARGET-3 çalışması: 6-22 hafta belirti rahatlama
• SIBO + IBS-D'de etkili
• Tekrarlanabilir (3 ay)

Eluxadolin (Viberzi)

• Mu opioid agonist + delta antagonist
• 75-100 mg × 2
• Pankreatit riski (alkol, koledok bozukluğu kontraendike)

Alosetron (Lotronex)

• 5-HT3 antagonist
• Sadece kadın IBS-D ABD
• İskemik kolit nadir — REMS

Loperamid

• Akut ishal SOS
• IBS'de yararlı

TCA düşük doz

• Amitriptilin 10-25 mg gece
• Visseral ağrı + ishal
• Kabızlık yapabilir

Ondansetron

• Off-label IBS-D
• 4-8 mg gerektikçe

Probiyotik

• Bifidobacterium infantis 35624 (Align)
• Sınırlı kanıt

Bilier diare

• Kolestiramin
• Kolesistektomi sonrası IBS-D

6. IBS-C Tedavisi

Linaklotid (Linzess)

• Guanilat siklaz-C agonisti
• 290 µg/gün aç karna
• Sıvı + bağırsak motilite ↑
• IBS-C ve kronik idiopatik kabızlık (CIC)

Lubipriston (Amitiza)

• Cl- kanal aktivatör
• 8 µg × 2 (IBS-C kadın)
• Bulantı yan etki

Plekanatid (Trulance)

• Linaklotid analoğu
• 3 mg/gün
• Daha iyi tolere

Tenapanor (Ibsrela)

• NHE3 inhibitörü
• Ozmotik ishal
• 50 mg × 2

Prukaloprid (Resolor)

• 5-HT4 agonisti
• 1-2 mg/gün
• Avrupa'da kronik kabızlık onaylı

Lif (çözünür)

• Psyllium husk (Metamucil) — etkili
• Kepek çözünmez sıklıkla kötü (şişkinlik)

Osmotik laksatif

• PEG (polietilen glikol — Movicol, MiraLAX)
• Magnezyum sitrat
• Laktuloz

Bisakodil, senna

• Kısa süreli, dirençli

7. Karın Ağrısı ve Genel İlaçlar

Antispazmodik

• Otilonium bromür (Spasmomen)
• Mebeverin (Duspatalin)
• Hyoscyamin (Buscopan)
• Trimebutin (Debridat)
• Karın ağrısı için kısa-orta etkili

Pepermint yağı kapsül

• 0.2-0.4 mL × 3
• Enterik kaplı (mide rahatsızlığı önler)
• Meta-analiz: etkili (orta kanıt)

Trisiklik antidepresan (TCA)

• Amitriptilin 10-25 mg gece
• Düşük doz visseral analjezik
• IBS-D'de uygun (kabızlık yapar)
• Nortriptilin

SSRI

• Fluoksetin, sertralin, paroksetin
• IBS-C'de uygun (ishal yapar)
• Anksiyete/depresyon komorbid

Anksiyolitik

• Geçici, kısa süreli

8. Psikolojik Yaklaşım ve Mikrobiyom

CBT (Bilişsel-Davranışsal Terapi)

• IBS'de kanıtlı etkili (Cochrane meta-analiz)
• 4-12 seans
• Online formatlar (UK iREST)

Hipnoterapi

• Gut-directed hypnotherapy
• Manchester protokolü
• 7-12 seans

Mindfulness

• MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction)
• Yoga

Mikrobiyom

• Disbiyozis bazı IBS'de
• Probiyotik: Bifidobacterium, Lactobacillus suşlar (B. infantis 35624 — Align en kanıtlı)
• Prebiyotik
• FMT (fecal microbiota transplant) — araştırma, henüz standart değil

SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth)

• IBS-D bazılarında
• Glukoz/laktuloz nefes testi
• Rifaksimin tedavi

9. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS

KIRMIZI bayraklar

• Kilo kaybı + IBS belirtileri → kanser, IBD
• Kanlı dışkı → polip, kanser, IBD
• Gece belirtisi (organik hastalık şüphesi)
• Anemi (demir eksikliği) → kanama kaynak araştır
• 50+ yaş yeni başlangıç → kolonoskopi

SSS

S: IBS bir hastalık mı yoksa stres mi? A: Gerçek hastalık — beyin-bağırsak ekseni. Stres tetikler ama tek sebep değil.

S: FODMAP diyeti güvenli mi uzun vade? A: Eliminasyon kısa süreli (4-6 hafta), sonra tekrar tanıtma — uzun süre sıkı kısıtlama besin eksikliği.

S: Çölyak ile karıştırılır mı? A: Tipik IBS'de çölyak testi (anti-tTG) yapılır. Pozitif ise IBS değil.

S: Probiyotik işe yarar mı? A: Sınırlı kanıt. B. infantis 35624 (Align) en iyi destekli. 4-8 hafta dene, fayda yoksa kes.

S: Antidepresan kullanmak zorunda mıyım? A: HAYIR — düşük doz TCA visseral analjezik amaçlı; depresyon doza değil.

S: IBS kansere yol açar mı? A: HAYIR — IBS kansere ilerleme yapmaz. Ama alarm bulgu varsa kanser dışla.

S: Aile öyküsü kanser var, IBS sanılıyorum? A: Kolonoskopi önerilir — özellikle 40+ yaş.

10. Doktorclub Hekim Notu

İrritabl Bağırsak Sendromu fonksiyonel ama gerçek bir hastalık — beyin-bağırsak ekseni bozukluğu, yaşam kalitesini ciddi etkiler. Roma IV kriterleri klinik tanı. Düşük FODMAP diyeti %60-75 etkin — diyetisyen eşliği önemli. Modern ilaçlar (rifaksimin, linaklotid, lubipriston) alt tipe göre. CBT ve hipnoterapi kanıtlı psikolojik müdahaleler. Pepermint yağı kapsül, düşük doz TCA, antispazmodikler ek yarar. Alarm bulgular (kilo kaybı, kanlı dışkı, gece, anemi, 50+ başlangıç) kolonoskopi gerektirir — kanser/IBD dışla. Türkiye'de rifaksimin, linaklotid mevcut. Doktorclub'da gastroenteroloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

11. Kaynakça

1. Lacy BE et al. ACG Clinical Guideline: Management of IBS (2021).
2. Halmos EP et al. Low FODMAP Diet in IBS — RCT. Gastroenterology. 2014;146:67-75.
3. Pimentel M et al. TARGET-3 — Rifaximin in IBS-D. N Engl J Med. 2011, 2016 follow-up.
4. Black CJ, Ford AC. Pharmacological Treatments for IBS Network Meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020.
5. Drossman DA et al. Rome IV Criteria for Functional Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016.
6. Türk Gastroenteroloji Derneği — IBS Konsensüsü (2023).

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Alarm bulgu varsa veya tipik tedaviye yanıt yoksa gastroenteroloji değerlendirmesi gereklidir.

İlgili Yazılar

Bu konuyla ilgili Doktorclub'da ele aldığımız diğer hekim onaylı rehberler:

• Astım: Çocukluk Hastalığı mı, Yetişkin Başlangıçlı mı? Modern Biyolojik Tedaviler
• Anemi: Demir, B12, Folik Asit Hangisi? Yorgunluğun Arkasındaki Hematoloji
• Obstrüktif Uyku Apnesi (OSA): CPAP Mucize mi, Eziyet mi? 2024 Tedavi Yelpazesi