Tension (Gerilim) Tipi Baş Ağrısı: Kronik Günlük Baş Ağrısı, Tedavi ve Tetikleyiciler

Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir.

TL;DR

Gerilim tipi baş ağrısı (TTH — Tension-Type Headache) en yaygın baş ağrısı türü — yetişkinlerin %38'i yıllık, kadın 2x. Türkiye yaygın ama sıklıkla migren ile karıştırılır. ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders) sınıflama: (1) Episodik nadir: <1 gün/ay. **(2) Episodik sık:** 1-14 gün/ay. **(3) Kronik:** **≥15 gün/ay × 3+ ay**. Kronik formu yaşam kalitesini ciddi etkiler — depresyon, anksiyete eşlik. **Patogenez (multifaktöriyel):** Perikraniyal kas hassasiyeti, santral sensitizasyon, nosiseptif hipersensitivite, stres + uyku + postür etkileri. Kesin etken bilinmez. **Belirti (ICHD-3):** **Bilateral**, bant tarzı sıkıştırıcı (basınç) ağrı, hafif-orta şiddet, **fiziksel aktivite ile kötüleşmez** (migrenden farkı), **bulantı YOK** (anoreksi olabilir), fotofobi VEYA fonofobi (her ikisi değil — migrenden farkı). 30 dk - 7 gün süre. **Migren ayrımı:** Migren tek taraflı + nabız atan + orta-şiddetli + bulantı/kusma + fotofobi + fonofobi + aktivite ile kötüleşir + auralı (% 25). **Tetikleyiciler:** **Stres** (en sık), uyku eksikliği, açlık, dehidratasyon, kafein bırakma, **kötü postür (ekran karşısı uzun)**, servikal kas gerginliği, alkol, hava değişikliği. **Tanı: klinik** (anamnez + muayene). Görüntüleme (BT/MR) **kırmızı bayrak yoksa rutin değil**. Kırmızı bayrak: yeni başlangıç >50 yaş, ilerleyici, postural, valsalva, B-belirti, nörolojik defisit, ateş + sertlik, immün baskı, kanser. Tedavi: (1) Akut atak: Parasetamol 1 g, NSAID (ibuprofen 400-600, naproksen 500), aspirin. Birden fazla ajan kombine (parasetamol + kafein ± aspirin) — örn. Excedrin (üçlü). Triptan etkili DEĞİL TTH'de (sadece migrende). Opioid kaçın. (2) Önleyici (profilaktik) — kronik veya sık episodik: Amitriptilin (TCA) 10-50 mg gece birinci tercih (uyku + analjezik). Nortriptilin alternatif (az yan etki). Mirtazapin 15-30 mg ikinci tercih. Venlafaksin (SNRI). Topiramat (kronik migrende daha güçlü, TTH'de sınırlı kanıt). Botulinum toxin A (Botox) — kronik migrende onaylı, kronik TTH'de tartışmalı. (3) Non-farmakolojik: Biyofeedback (EMG perikraniyal), CBT, gevşeme teknikleri (kanıtlı yarar), fizyoterapi (postür, manuel terapi, kuru iğne tetik nokta), egzersiz (aerobik), uyku hijyeni, stres yönetimi (mindfulness, yoga). (4) Önemli: İlaç aşırı kullanım baş ağrısı (MOH — Medication-Overuse Headache): Akut analjezik 10-15+ gün/ay → kronik rebound baş ağrısı. Tedavi: aşırı ilacı kes (geçici kötüleşme 2-4 hafta), profilaktik başla. Servikojenik baş ağrısı: Boyun kaynaklı, üst servikal eklem patoloji. Manipülasyon, fizyoterapi. Hemikrania kontinua, indomethacin-responsive baş ağrıları unutulmamalı. Kırmızı bayrak: Yeni başlangıç >50 yaş, gece uyandıran, valsalva ile kötüleşen, ilerleyici, B-belirti, nörolojik defisit, ateş + sertlik, ani şiddetli ("thunderclap" — subaraknoid kanama).

İçindekiler

1. TTH Sınıflama ve Yaygınlık
2. ICHD-3 Tanı Kriterleri
3. Migren'den Ayrımı
4. Tetikleyiciler
5. Akut Tedavi
6. Profilaktik (Amitriptilin)
7. İlaç Aşırı Kullanım Baş Ağrısı
8. Non-farmakolojik Yaklaşım
9. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
10. Doktorclub Hekim Notu
11. Kaynakça

1. TTH Sınıflama ve Yaygınlık

Yaygınlık

• Yıllık prevalans %38
• Kadın 2x erkek
• Yaşam boyu %80+

ICHD-3 sınıflama

• Episodik nadir (<1 gün/ay)
• Episodik sık (1-14 gün/ay)
• Kronik (≥15 gün/ay × 3+ ay)

Kronik TTH

• Yaşam kalitesi ciddi etki
• Depresyon, anksiyete eşlik %50+
• İş kaybı

2. ICHD-3 Tanı Kriterleri

Kriterler

• En az 10 atak
• 30 dk - 7 gün süre
• 2+ şu özellik:
  • Bilateral
  • Bant tarzı, baskı/sıkışma (non-pulsatil)
  • Hafif-orta şiddet
  • Rutin fiziksel aktivite ile kötüleşmez
• Şunlardan YOK:
  • Bulantı/kusma
• Fotofobi VEYA fonofobi (ikisi birden değil)

Süre

• Genelde saatler
• Kronik formda gün boyu

Lokalizasyon

• Bilateral (her iki taraf)
• Frontal-temporal
• Boyun-omuz yayılım

3. Migren'den Ayrımı

Karışım

• Bazı hastada TTH + migren birlikte
• Tedavi her ikisi için

Kronik migren

• ≥15 gün/ay
• Migren özelliği 8+ gün
• Triptan, anti-CGRP yanıt

4. Tetikleyiciler

En yaygın

• Stres (en sık)
• Uyku eksikliği veya bozukluğu
• Açlık (öğün atlama)
• Dehidratasyon
• Kafein bırakma
• Kötü postür (ekran karşısı, "text neck")
• Servikal kas gerginliği
• Alkol
• Hormonal (kadın menstrüasyon civarı)
• Hava değişikliği

Postür

• "Text neck" (telefon)
• Ekran göz hizası
• Klavye yüksekliği

Kafein

• Aşırı tüketim → bağımlılık → bırakma rebound
• Ortalama tutarlı tüketim

Diyet

• Tetikleyici bireysel
• Tutarlı atlama yok, sürekli az değil

5. Akut Tedavi

Birinci tercih

• Parasetamol 1 g
• İbuprofen 400-600 mg
• Naproksen 500 mg
• Aspirin 500-1000 mg

Kombine ajan

• Parasetamol + kafein (60 mg) etkili
• Aspirin + parasetamol + kafein (Excedrin)

Sınırlama

• 15 gün/ay üstü kullanım MOH riski
• NSAID: 10 gün/ay sınır
• Triptan: 10 gün
• Kombine ajan: 10 gün

Triptan

• TTH'de etkili DEĞİL
• Sadece migrende

Opioid

• Kaçın
• Bağımlılık, MOH yüksek

Hızlı eylem

• Ağrı başlangıcında al
• Geç kalma kötü yanıt

6. Profilaktik (Amitriptilin)

Endikasyon

• Kronik TTH (≥15 gün/ay)
• Sık episodik (haftada 2+)
• Yaşam kalitesi etkileniyor
• Akut ilaç sınırı aşıyor

Amitriptilin (birinci tercih)

• 10 mg gece başla → 25-50 mg
• Uyku + analjezik
• Yan etki: ağız kuruluğu, kabızlık, ortostatik, yaşlıda dikkat (bilişsel)

Nortriptilin

• Amitriptilin metaboliti
• Daha az yan etki

Mirtazapin

• 15-30 mg gece
• Uyku iyi
• Kilo alımı

Venlafaksin (SNRI)

• 75-150 mg
• Anksiyete eşlikinde

Topiramat

• TTH'de sınırlı kanıt
• Kronik migrende güçlü
• Kilo kaybı

Tizanidin

• Kas gevşetici
• Düşük doz gece

Süre

• 3-6 ay sonra değerlendir
• Yanıt yeterli → 6-12 ay

Etkinlik

• Atak sıklığı %50 azalır
• Şiddet azalır
• Akut ilaç ihtiyacı düşer

7. İlaç Aşırı Kullanım Baş Ağrısı

MOH (Medication-Overuse Headache)

• Eskiden "rebound" baş ağrısı
• ICHD-3 tanı
• Önceden episodik baş ağrısı + sık analjezik → kronikleşme

Tanı kriterleri

• ≥15 gün/ay baş ağrısı
• ≥3 ay
• Akut ilaç düzenli aşırı:
  • Basit analjezik (parasetamol, NSAİD): 15+ gün/ay × 3 ay
  • Triptan: 10+ gün
  • Opioid: 10+ gün
  • Kombine: 10+ gün
  • Ergot: 10+ gün

Yönetim

• Suçlu ilacı kes
• 2-4 hafta rebound kötüleşme bekle
• Profilaktik başla
• Eğitim
• Bridge tedavi: kısa süre steroid, NSAID kısa, antiemetik

Önleme

• Akut ilaç kullanım kayıt
• Profilaktik erken başlat
• Eğitim

8. Non-farmakolojik Yaklaşım

Biyofeedback

• EMG perikraniyal kas
• Gevşeme öğrenme
• TTH'de güçlü kanıt (Cochrane)

CBT (Bilişsel-Davranışsal Terapi)

• Ağrı + stres yönetimi
• Maladaptive düşünce
• 6-12 seans

Gevşeme teknikleri

• Progresif kas
• Diyafragma nefes
• Mindfulness

Fizyoterapi

• Postür
• Manuel terapi
• Kuru iğne (tetik nokta)
• Gerilim azaltma

Egzersiz

• Aerobik haftada 3 kez
• Yoga
• Pilates

Uyku hijyeni

• Düzenli saat
• Karanlık, sessiz

Stres yönetimi

• Mindfulness apps
• MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction)

Ekran ergonomisi

• Göz hizası
• Saat başı mola
• Mavi ışık filtresi (uyku için)

9. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS

KIRMIZI bayraklar

• Yeni başlangıç >50 yaş (temporal arterit)
• İlerleyici (haftalar şiddetlenme)
• Postural (BIH, herniasyon)
• Valsalva ile (öksürük, ıkınma)
• Gece uyandıran
• Ateş + boyun sertliği (menenjit)
• Nörolojik defisit
• Ani şiddetli "thunderclap" (SAK)
• B-belirti (kilo kaybı, gece terlemesi)
• İmmün baskı + baş ağrısı

SSS

S: Migren mi TTH mi? A: TTH bilateral + baskı + bulantı yok + aktivite kötüleşmez. Migren tek taraflı + nabız + bulantı.

S: Triptan kullanabilir miyim? A: TTH için etkili değil. Migrende.

S: Ne sıklıkla NSAID alabilirim? A: <10 gün/ay (MOH riski).

S: Amitriptilin uyuşturucu mu? A: Antidepresan. Düşük doz analjezik. Bağımlılık yok.

S: Egzersiz yardım eder mi? A: Evet — aerobik haftada 3 kez sıklığı azaltır.

S: Botoks TTH için? A: Kronik migrende onaylı. TTH'de tartışmalı.

S: Stresle bağlantı? A: Stres en yaygın tetik — yönetim önemli.

S: MR çekmeliyim mi? A: Kırmızı bayrak yoksa gereksiz. Atipik, ilerleyici ise evet.

10. Doktorclub Hekim Notu

Gerilim tipi baş ağrısı en yaygın baş ağrısı türü — yaygın olmasına rağmen sıklıkla tedavi edilmez veya migren ile karıştırılır. ICHD-3 kriterleri (bilateral, baskı, hafif-orta, aktivite kötüleşmez, bulantı yok) tanı. Akut tedavi: parasetamol, NSAID, kombine ajan — 15 gün/ay üzeri MOH riski. Kronik veya sık TTH için amitriptilin (TCA) birinci profilaktik. Biyofeedback + CBT kanıtlı non-farmakolojik. Stres yönetimi + uyku + postür temel. İlaç aşırı kullanım baş ağrısı (MOH) atlanmamalı — akut ilacı kes, profilaktik başla. Kırmızı bayrak olmadıkça görüntüleme gereksiz. Servikojenik + migren karışımı çoğu vakada — multimodal yaklaşım. Doktorclub'da nöroloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

11. Kaynakça

1. Headache Classification Committee of IHS — ICHD-3 (2018, update 2024).
2. Bendtsen L et al. EFNS Guideline on the Treatment of TTH (2010, update 2022).
3. AAN Practice Guideline — Pharmacologic Treatment for Episodic Migraine in Adults (2024 update).
4. Diener HC et al. Medication-Overuse Headache. Lancet Neurol. 2019.
5. Türk Nöroloji Derneği — Baş Ağrısı Konsensüsü (2023).
6. NICE Guideline CG150 — Headaches in Over 12s (2012, update 2024).

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Persistant baş ağrısı için nöroloji değerlendirmesi.

İlgili Yazılar

Bu konuyla ilgili Doktorclub'da ele aldığımız diğer hekim onaylı rehberler:

• Bel Ağrısında Yapılan En Büyük Hata: Neden Yatak İstirahati Bel Ağrısını Daha da Kötüleştirir?
• Multipl Skleroz (MS): Demyelinizan Hastalık, Yeni Biyolojikler ve B-Hücre Tedavisi
• Kolayca Moraran Cilt: Durup Dururken Bacakta Morluk Çıkması Ne Zaman Tehlikelidir?