Antikoagülan Kanama Acili: Warfarin K Vitamini, DOAC Antidot (Andexxa, Praxbind)

Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir.

TL;DR

Antikoagülan kullanan hastalarda kanama acil servis sık karşılaşılan + hayati tehlikeli durum. Türkiye'de AF, mekanik kapak, VTE için warfarin (azalan kullanım) ve DOAC (apixaban, rivaroksaban, edoxaban, dabigatran — yaygın) milyonlarca hasta. Yıllık major kanama: warfarin %2-3, DOAC %1-2 (intrakraniyal DOAC'ta yarı yarıya). Major kanama tanımı (ISTH): Hemoglobin düşüş ≥2 g/dL, 2+ ünite transfüzyon, kritik yer (intrakraniyal, intraokuler, intraspinal, perikardiyal, retroperitonel, intraartiküler, kompartman). Mortalite intrakraniyal kanama %50+. Genel yaklaşım (ilk dakikalar): ABCD, hemodinami stabilize, IV erişim 2, kan grubu + crossmatch, hemogram + koagülasyon + biyokimya, antikoagülanı KES, mekanik bası uygula, görüntüleme (BT — intrakraniyal, GIS). Aktif kanama kontrolü (endoskopi GIS, cerrahi). Reversal kararı: Major kanama VEYA acil cerrahi/girişim. Minor kanamada genelde reversal gereksiz. Warfarin reversal: Klinik şiddete göre. (1) Minor + INR yüksek: Warfarin kes, K vit oral 1-5 mg, INR tekrar. (2) Major kanama (INR herhangi): K vitamini 10 mg IV (yavaş 30 dk) + 4-faktör PCC (Beriplex/Confidex/Octaplex) 25-50 IU/kg IV (kiloya göre, max 5000) — 10-30 dk içinde INR normalize. Eski: FFP (taze donmuş plazma) 10-15 mL/kg — yavaş, volüm yükü. rFVIIa alternatif (tromboz risk). Dabigatran (Pradaxa): Direkt trombin inhibitör. İdarucizumab (Praxbind, Boehringer) — monoklonal antikor, 5 g IV (2.5 × 2) hızlı. REVERSE-AD çalışması: dakikalarda reversal. Türkiye'de yaygın. Hemodiyaliz alternatif. Apixaban, Rivaroksaban, Edoxaban (Faktör Xa inhibitör): Andexanet alfa (Andexxa, Portola/AstraZeneca) — modifiye Faktör Xa decoy, FDA 2018, EMA 2019. Yüksek doz IV bolus + infüzyon (kg + son doz zamanı). Türkiye'de sınırlı erişim (yüksek maliyet 30-50K USD). Alternatif: 4F-PCC 50 IU/kg — andexanet erişim yoksa veya kontraendike, kanıt sınırlı ama kullanılır. Heparin (UFH): Protamin sülfat 1 mg / 100 IU heparin. LMWH (enoksaparin): Protamin sadece %50-60 nötralize. Aspirin, klopidogrel: Trombosit transfüzyonu (intrakraniyal kanamada tartışmalı — PATCH çalışması zarar göstermiş). DDAVP üremide. Cerrahi reversal: Acil cerrahi öncesi planlı kesim. Warfarin 5 gün, DOAC 2-3 yarı-ömür (apixaban 48 saat, rivaroksaban 24-48). Heparin köprü (mekanik kapakta). Yeniden başlama: Major kanama sonrası 2-4 hafta (tartışmalı), her hasta için risk-fayda. Önleme: HAS-BLED skoru, DOAC tercih (warfarin yerine), gastroprotekson (PPI yüksek riskte), düzenli INR (warfarin), eGFR (DOAC doz), ilaç etkileşim (CYP3A4/P-gp). Kırmızı bayrak: İntrakraniyal kanama belirtisi (baş ağrısı + GKS düşüş), masif GIS kanama + hipotansiyon, retroperitonel (bel ağrısı + Hb düşüş), gizli akciğer/intrakardiyak kanama.

İçindekiler

1. Antikoagülan Kanama Sıklığı
2. Major Kanama Tanımı
3. Warfarin Reversal: K Vit + PCC
4. Dabigatran Antidot: İdarucizumab
5. Faktör Xa Antidot: Andexanet
6. Heparin Reversal: Protamin
7. Cerrahi Öncesi Kesim
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
9. Doktorclub Hekim Notu
10. Kaynakça

1. Antikoagülan Kanama Sıklığı

Türkiye'de antikoagülan

• Warfarin azalmakta (mekanik kapak hâlâ)
• DOAC (apixaban, rivaroksaban, edoxaban, dabigatran) yaygın
• LMWH (enoksaparin) profilaksi + tedavi
• Heparin (UFH) ICU + cerrahi

Yıllık major kanama

• Warfarin %2-3/yıl
• DOAC %1-2/yıl
• İntrakraniyal kanama DOAC ile %50 daha az (RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET, ENGAGE)

Mortalite

• İntrakraniyal kanama %50+
• GIS kanama %5-15
• Retroperitonel %10-20

2. Major Kanama Tanımı

ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis)

• Hb düşüş ≥2 g/dL
• 2+ ünite transfüzyon
• Kritik yer:
  • İntrakraniyal
  • İntraokuler
  • İntraspinal
  • Perikardiyal
  • Retroperitonel
  • İntraartiküler
  • Kompartman sendromu
• Ölümcül

Klinik açıdan ilgili non-major

• Hospitalizasyon
• Tıbbi müdahale
• Tetkik

Minor

• Burnel
• Diş eti
• Cilt morarması

3. Warfarin Reversal: K Vit + PCC

Patofizyoloji

• K vit antagonist
• Faktör II, VII, IX, X (gibi protein C, S) sentezi azalır

Minor kanama + INR yüksek

• Warfarin kes
• INR 4.5-10 (kanama yok): K vit 1-2.5 mg PO
• INR >10 (kanama yok): K vit 2.5-5 mg PO + günlük INR

Major kanama (acil)

• Warfarin kes
• K vit 10 mg IV yavaş (30 dk, anaflaksi nadir)
• 4-faktör PCC (Beriplex, Octaplex, Confidex)
  • INR 2-4: 25 IU/kg
  • INR 4-6: 35 IU/kg
  • INR >6: 50 IU/kg
  • Max 5000 IU
• INR 10-30 dk normalize

FFP (taze donmuş plazma)

• 10-15 mL/kg
• Yavaş etki
• Volüm yükü
• PCC yokluğunda

rFVIIa

• Refrakter
• Tromboz risk

İntrakraniyal kanama warfarin

• PCC + K vit acil
• Mortalite %50+

Acil cerrahi

• PCC 25-50 IU/kg

Yeniden başlama

• Stabilize sonrası 2-4 hafta (risk-fayda)

4. Dabigatran Antidot: İdarucizumab

Dabigatran (Pradaxa)

• Direkt trombin inhibitör
• 75-150 mg × 2

İdarucizumab (Praxbind)

• Monoklonal antikor Fab
• Dabigatran'a >300x daha güçlü bağlanır
• 5 g IV (2.5 × 2 vial, 5-10 dk arayla)

REVERSE-AD çalışması

• Dakikalar içinde anti-koagülasyon nötralizasyon
• 4-12 saatte cerrahi hemostaz

Endikasyon

• Major kanama (özellikle intrakraniyal)
• Acil cerrahi/girişim

Alternatif

• Hemodiyaliz (%60-70 dabigatran kaldırır)
• aPCC (FEIBA) — sınırlı kanıt

Yan etki

• Yeniden tromboz (altta yatan endikasyon nedeniyle)
• Hipersensitivite nadir

Türkiye

• Mevcut, SGK karşılar acil durumda

5. Faktör Xa Antidot: Andexanet

Apixaban, Rivaroksaban, Edoxaban

• Faktör Xa inhibitör

Andexanet alfa (Andexxa)

• Modifiye, inaktif rekombinant Xa
• FDA 2018, EMA 2019
• Sequester etki

Doz

• Düşük doz: Bolus 400 mg + infüzyon 480 mg (2 saat)
  • Son antikoagülan dozu ≤4 saat öncesi son apixaban 5 mg / rivaroksaban 10 mg
• Yüksek doz: Bolus 800 mg + infüzyon 960 mg (2 saat)
  • Son apixaban >5 mg veya rivaroksaban >10 mg veya zaman bilinmiyor

ANNEXA-4 (2019)

• Hemostatik etkinlik %82
• 30 gün mortalite %14
• Tromboz %10

Türkiye'de

• Sınırlı erişim
• Maliyet 30-50K USD
• Bazı merkez

Alternatif: 4F-PCC

• 50 IU/kg IV bolus
• Andexanet yoksa
• Kanıt sınırlı (UPRATE, PROPER3)
• Maliyet düşük

Andekstr (Andexanet 2.0)

• Düşük doz geliştirme

Edoxaban

• Andexanet edoxaban için EMA onaylı (2024)

6. Heparin Reversal: Protamin

UFH (unfractionated heparin)

• Protamin sülfat 1 mg / 100 IU heparin
• Maksimum tek doz 50 mg
• Yavaş IV (15-30 dk)
• Hipotansiyon, bradikardi yan etki

LMWH (enoksaparin)

• Protamin %50-60 nötralize
• Anti-IIa nötralize, anti-Xa kısmi
• Son enoksaparin <8 saat: 1 mg per 1 mg enoksaparin
• 8-12 saat: 0.5 mg per 1 mg

Yan etki protamin

• Hipotansiyon
• Anaflaksi (NPH insülin alan, balık alerjisi, vazektomi)
• Pulmoner HT

Fondaparinux

• Protamin etkili DEĞİL
• rFVIIa kullanılır (sınırlı)

Bivalirudin, argatroban

• Antidot YOK
• Diyaliz (bivalirudin)

7. Cerrahi Öncesi Kesim

Warfarin

• 5 gün önce kes
• INR <1.5 hedef
• Mekanik kapak: LMWH köprü (BRIDGE çalışması — gereksizliği gösterdi çoğu için)

DOAC (renal fonksiyon + cerrahi kanama riski)

Heparin (UFH)

• 4-6 saat
• aPTT normal

LMWH

• 12-24 saat

Acil cerrahi

• Reversal protokollerini uygula
• Hemostasiz fokus

Yeniden başlama

• Düşük kanama riski cerrahi: 24 saat
• Yüksek: 48-72 saat
• İntrakraniyal kanama sonrası: 2-4 hafta (tartışmalı)

Köprü tedavisi

• Mekanik mitral kapak
• Tromboembolik öykü yakın

8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS

KIRMIZI bayraklar

• İntrakraniyal kanama belirtisi (baş ağrısı, GKS düşüş, fokal)
• Masif GIS kanama + hipotansiyon
• Retroperitonel kanama (bel ağrısı + Hb düşüş)
• Kompartman sendromu
• Aktif anti-koagülasyon + travma

SSS

S: Warfarin yerine DOAC mı? A: AF, VTE'de DOAC tercih (intrakraniyal kanama yarı). Mekanik kapakta warfarin.

S: Andexanet Türkiye'de var mı? A: Sınırlı erişim. 4F-PCC alternatif.

S: K vit nasıl verilir? A: Oral (1-10 mg) veya IV yavaş 30 dk. SC kullanma.

S: PCC FFP'den daha mı iyi? A: Evet — hızlı, daha az volüm, daha güvenli (Sarode 2013).

S: Dabigatran diyaliz? A: Evet — alternatif idarucizumab yoksa.

S: Trombosit transfüzyonu aspirin kanamasında? A: PATCH zarar gösterdi (intrakraniyal). Sınırlı endikasyon.

S: Kanama sonrası antikoagülan ne zaman? A: 2-4 hafta (intrakraniyal). Trombolitik risk-fayda hekim karar.

9. Doktorclub Hekim Notu

Antikoagülan kanama acil tıbbın hayati durumlarından — hızlı reversal mortaliteyi belirgin azaltır. Warfarin: K vit 10 mg IV + 4F-PCC 25-50 IU/kg. Dabigatran: idarucizumab 5 g IV (Praxbind) — Türkiye'de mevcut. Apixaban/rivaroksaban: andexanet alfa (Andexxa) ideal, Türkiye'de sınırlı erişim → 4F-PCC 50 IU/kg alternatif. Heparin: protamin (LMWH kısmi). Major kanama tanımı (ISTH) karar omurgası. PATCH trombosit transfüzyonu intrakraniyal kanamada zararlı gösterdi. Cerrahi öncesi kesim renal + kanama riski + yarı-ömür ile planlama. Yeniden başlama kişiselleştirilmiş risk-fayda. HAS-BLED skoru önleme. DOAC tercih AF'de warfarin'e karşı (intrakraniyal kanama az). PPI eşlik GIS riskli hastada. Doktorclub'da acil tıp, kardiyoloji, hematoloji uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

10. Kaynakça

1. Sarode R et al. 4-Factor PCC vs FFP for Warfarin Reversal. Circulation. 2013.
2. Pollack CV et al. REVERSE-AD — Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med. 2017.
3. Connolly SJ et al. ANNEXA-4 — Andexanet Alfa for Factor Xa Inhibitor Bleeding. N Engl J Med. 2019.
4. ISTH Bleeding Definitions (2005, update 2020).
5. ACC Expert Consensus — Management of Bleeding in Patients on Anticoagulants (2020).
6. Türk Hematoloji Derneği — Antikoagülan Kanama Konsensüsü (2023).

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Antikoagülan kanaması acil servis + multidisipliner ekip yönetimi gerektirir.

İlgili Yazılar

Bu konuyla ilgili Doktorclub'da ele aldığımız diğer hekim onaylı rehberler:

• Yanık, Donma, Yılan-Akrep Isırığı: Acil İlk Yardım — Evde Yapılacaklar ve Hastane Acelesi
• Pulmoner Emboli (PE): Akut Nefes Darlığı Acili — D-Dimer, BT Anjiyo ve Trombolitik
• Anaflaksi: Epinefrin (EpiPen) Kullanımı, Yaşam Kurtaran 3 Dakika