Preeklampsi ve Gebelikte Hipertansiyon: Aspirin Profilaksisi, Magnezyum Sülfat ve Doğum

Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir.

TL;DR

Preeklampsi gebeliğin en tehlikeli komplikasyonlarından — Türkiye gebeliklerin %3-5, maternal ölümün 2. nedeni (sepsis sonrası), perinatal mortalite önemli. Tanım (ACOG 2020): 20. gebelik haftası sonrası yeni başlangıç hipertansiyon (BP ≥140/90, 4 saat arayla 2 ölçüm) + proteinüri (≥300 mg/24 saat veya P/C ≥0.3) VEYA hedef organ disfonksiyonu (trombositopeni <100K, kreatinin >1.1, transaminazlar 2x üst sınır, pulmoner ödem, yeni nörolojik belirti — baş ağrısı, görme bulanıklığı). Şiddetli preeklampsi: BP ≥160/110, organ disfonksiyonu, HELLP. HELLP sendromu: Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets. Şiddetli morbidite. Eklampsi: Preeklampsi + konvülzif nöbet (yaklaşık %1-2 preeklampsi). Risk faktörleri: Yüksek: önceki preeklampsi, çoğul gebelik, kronik HT, gestasyonel diyabet öncesi DM, kronik böbrek hastalığı, otoimmün (SLE, antifosfolipid). Orta: ilk gebelik (nullipar), 40+ yaş, BKI >30, ailede preeklampsi, IVF, gebelikler arası ≥10 yıl. Patofizyoloji: Plasenta yetersiz invazyon → anjiyojenik dengesizlik (sFlt-1 ↑, PlGF ↓), endotelyal disfonksiyon, sistemik vazospazm. Tarama: Birinci trimester (11-14 hafta): Maternal öykü + ortalama arter basıncı (MAP) + uterin arter Doppler (PI) + biyokimya (PAPP-A, PlGF) — FMF algoritması %75 preeklampsi öngörür. İleri tarama 2024: sFlt-1/PlGF oranı (Roche Elecsys) — kısa vadeli risk öngörüsü ≥38 yüksek risk. Önleme: Düşük doz aspirin (100-150 mg/gün, akşam) — 12-36 hafta yüksek riskli kadında preeklampsi insidansını %62 azaltır (ASPRE çalışması). Kalsiyum takviyesi düşük diyetli toplumda. Egzersiz orta düzeyde. Tedavi: doğum kesin tedavi. (1) BP kontrolü: Hedef <160/110 (annenin korunması). Labetalol** (oral 100-400 × 3, IV bolus), nifedipin (10-30 × 3), metildopa (250-500 × 3). Akut şiddetli: labetalol IV 20 mg → 40 → 80 mg, hidralazin IV 5-10 mg. ACE inhibitör + ARB kontraendike (fetal toksisite). (2) Magnezyum sülfat (nöbet önleme/tedavi): Şiddetli preeklampsi + eklampsi'de altın standart. Yükleme 4-6 g IV → idame 1-2 g/saat × 24 saat doğum sonrası. Refleks + solunum hızı + idrar monitör (toksisite: hipotoni, solunum depresyonu — antidot kalsiyum glukonat). (3) Doğum kararı: **Şiddetli preeklampsi >34 hafta → doğum. 34 hafta altı şiddetli: betametazon (fetal akciğer maturasyon) + dengeli takip. Hafif preeklampsi 37 hafta doğum (HYPITAT). (4) Postpartum: BP 6 hafta normalize beklenir, magnezyum 24-48 saat. Komplikasyon: Eklampsi, HELLP, plasenta abrupsiyo, akut renal hasar, DIC, inme (en sık ölüm), pulmoner ödem, intrauterin gelişme geriliği (IUGR), fetal ölüm. Uzun vadeli: Preeklampsi öyküsü KVH riski 2-4x (KAH, inme, KY). Kırmızı bayrak: Şiddetli baş ağrısı, görme bulanıklığı (skotomata), epigastrik ağrı, oliguri, ödem akut artma, BP >160/110, fetal hareket azalma — ACİL.

İçindekiler

1. Tanım ve Sınıflama
2. Risk Faktörleri
3. Patofizyoloji (sFlt-1, PlGF)
4. Tarama ve Aspirin Profilaksi
5. BP Kontrolü (Labetalol, Nifedipin)
6. Magnezyum Sülfat (Eklampsi)
7. HELLP ve Doğum Kararı
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
9. Doktorclub Hekim Notu
10. Kaynakça

1. Tanım ve Sınıflama

Gebelikte HT spektrum

• Kronik HT: Gebelik öncesi veya 20 hafta öncesi
• Gestasyonel HT: 20 hafta sonrası HT, proteinüri yok
• Preeklampsi: Gestasyonel HT + proteinüri/organ disfonksiyonu
• Eklampsi: Preeklampsi + nöbet
• Süperempoze preeklampsi: Kronik HT + preeklampsi

Preeklampsi tanı (ACOG 2020)

• BP ≥140/90 (≥4 saat arayla 2 ölçüm)
• 20+ gebelik haftası
• • proteinüri (300+ mg/24 saat veya P/C ≥0.3)
• VEYA organ disfonksiyonu (proteinüri olmasa bile)

Şiddetli preeklampsi

• BP ≥160/110
• Trombosit <100K
• Kreatinin >1.1
• Transaminaz 2x
• Pulmoner ödem
• Yeni nörolojik belirti
• HELLP

HELLP

• Hemolysis
• Elevated Liver enzymes
• Low Platelets

Eklampsi

• Preeklampsi + konvülzif nöbet
• %1-2 preeklampsi vakası

2. Risk Faktörleri

Yüksek risk (1 yeterli)

• Önceki preeklampsi
• Çoğul gebelik
• Kronik HT
• DM (öncesi)
• Kronik böbrek hastalığı
• Otoimmün (SLE, APS)

Orta risk (2+ önemli)

• İlk gebelik (nullipar)
• ≥40 yaş
• BKI >30
• Ailede preeklampsi
• Sosyodemografik (siyahi, düşük SES)
• IVF gebelik
• Gebelikler arası ≥10 yıl

Aspirin profilaksi endikasyonu

• 1+ yüksek risk
• VEYA 2+ orta risk

3. Patofizyoloji (sFlt-1, PlGF)

İki aşamalı model

• 1. faz: Bozulmuş trofoblast invazyon (12-18 hafta)
• 2. faz: Sistemik endotelyal disfonksiyon (20+ hafta)

Anjiyogenez bozulması

• sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1) artar
• PlGF (placental growth factor) azalır
• sFlt-1/PlGF oranı klinik biomarker
• ≥38 yüksek kısa vade risk

Plasenta hipoperfüzyon

• Oksidatif stres
• İskemik plasenta
• VEGF baskılanması

Endotelyal disfonksiyon

• Sistemik vazospazm
• Mikroanjiyopati
• Kapiler kaçak

Genetik

• STOX1, TIMP3
• Aile öyküsü

4. Tarama ve Aspirin Profilaksi

Birinci trimester (11-14 hafta)

• Maternal öykü
• MAP (ortalama arter basıncı)
• Uterin arter Doppler (PI)
• PAPP-A
• PlGF
• FMF algoritması
• %75 preeklampsi öngörü

ASPRE çalışması (2017)

• Aspirin 150 mg/gün vs placebo
• 11-14 hafta yüksek risk kadın
• Erken preeklampsi %62 azaldı

Aspirin dozaj

• 100-150 mg/gün, akşam (sirkadyen — endotelyal etki gece)
• 12-36 hafta
• ABD: 81 mg yaygın (kanıtı sınırlı, 150 daha güçlü)

sFlt-1/PlGF oranı

• 24-37 hafta
• Klinik şüpheli vakada
• Negatif tahmin değeri yüksek
• 1 hafta içinde preeklampsi öngörü

Kalsiyum

• Düşük diyetli (≤600 mg/gün): 1.5-2 g/gün
• Yüksek diyetli: rutin değil

Egzersiz

• Orta düzey 3+ gün/hafta
• Preeklampsi insidansını hafif azaltır

Diyet

• Akdeniz diyeti
• Tuz aşırı kısıtlama YOK (kanıt yok)

5. BP Kontrolü (Labetalol, Nifedipin)

Hedef

• <160/110 (annenin korunması)
• 130-140 / 80-90 ideal
• Çok düşük BP fetal perfüzyon riski

Oral

• Labetalol 100-400 mg × 3
• Nifedipin (ER) 30-90 mg
• Metildopa 250-500 × 3 (eskimiş ama güvenli)

Akut şiddetli (>160/110)

• Labetalol IV 20 mg → 40 → 80 mg (10 dk arayla, max 300)
• Hidralazin IV 5-10 mg
• Nifedipin 10 mg PO (akut da)

Kontraendike

• ACE inhibitör (ramipril, lisinopril)
• ARB (valsartan)
• Atenolol (eskimiş)
• Diüretik (volüm azaltır — preeklampside)

Postpartum

• Devam ilaç ihtiyaç
• Genelde 6 hafta sonra azalır

6. Magnezyum Sülfat (Eklampsi)

Endikasyon

• Eklampsi (nöbet tedavi)
• Şiddetli preeklampsi (nöbet önleme)
• Eklampsi şüpheli premonitör belirti

Doz

• Yükleme: 4-6 g IV 15-20 dk
• İdame: 1-2 g/saat IV × 24 saat doğum sonrası
• Veya IM (yüksek doz, ağrılı)

Mekanizma

• NMDA reseptör antagonisti
• Vazodilatasyon
• Nöroprotektif

Etkinlik

• Magpie çalışması: Eklampsi insidansı %58 azaldı
• Tek antikonvülzan değil — primary

Toksisite

• Refleks kaybı (10-12 mg/dL)
• Solunum depresyonu (15+ mg/dL)
• Kardiyak (>30 mg/dL)

İzlem

• Patellar refleks (her saat)
• Solunum hızı (12+/dk)
• İdrar çıkışı (30+ mL/saat)
• Magnezyum seviye (4-7 mg/dL terapötik)

Antidot

• Kalsiyum glukonat 1 g IV
• Solunum desteği

Renal yetmezlik

• Doz azalt
• Birikim riski

7. HELLP ve Doğum Kararı

HELLP

• Hemoliz (LDH yüksek, haptoglobin düşük, schistocyte)
• Yüksek karaciğer enzimi (AST/ALT 2x+)
• Düşük trombosit (<100K)

Klinik

• Sağ üst kadran ağrı
• Bulantı, kusma
• Halsizlik
• Şiddetli morbidite

Sınıflama (Mississippi)

• Class 1: trombosit <50K
• Class 2: 50-100K
• Class 3: 100-150K

Karaciğer yırtığı/hematom

• Sağ üst kadran şiddetli ağrı
• Hipotansiyon
• BT/USG
• Cerrahi acil

Doğum kararı

• Şiddetli preeklampsi >34 hafta → doğum
• 34 hafta altı şiddetli: betametazon 24 mg (12 mg × 2) fetal akciğer + dengeli takip
• 24 hafta altı yaşamsızlık — terminate
• Hafif preeklampsi 37 hafta (HYPITAT)
• HELLP: erken doğum (genelde 34 hafta altı şiddetli — steroid sonrası)

Doğum şekli

• Vajinal mümkün
• Sezeryan: fetal distres, doğum başarısız, HELLP şiddetli

Postpartum

• Magnezyum 24-48 saat
• BP takip 6 hafta
• Persistent HT — kronik HT diyabet

8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS

KIRMIZI bayraklar (gebede)

• Şiddetli baş ağrısı + görme bulanıklığı
• Epigastrik/sağ üst kadran ağrı
• Yeni başlayan ödem (yüz, el — akut)
• BP >160/110
• Oliguri
• Nöbet → eklampsi → 112
• Fetal hareket azalma

SSS

S: Hafif HT tehlikeli mi? A: Tek başına değil, ama preeklampsiye geçiş izlem şart.

S: Aspirin gebelikte güvenli mi? A: Düşük doz (100-150 mg) güvenli, ASPRE kanıtladı.

S: Önceki preeklampsim vardı, tekrar olur mu? A: %20-50 tekrar. Aspirin profilaksi şart.

S: Magnezyum sülfat nasıl alınır? A: IV (hastane). Oral değil.

S: Doğum sonrası preeklampsi olur mu? A: Postpartum preeklampsi 6 hafta içinde olabilir. BP kontrol şart.

S: Bebek korunmuş mu? A: Plasenta yetersiz — IUGR, prematüre doğum riski. Erken tanı kritik.

S: KVH riski uzun vade? A: Preeklampsi öyküsü → KVH 2-4x risk — postpartum BP, lipid izlem.

9. Doktorclub Hekim Notu

Preeklampsi gebeliğin hayati komplikasyonu — maternal ölüm 2. nedeni. Erken tanı + aspirin profilaksi yüksek riskte (ASPRE: %62 azalma). sFlt-1/PlGF oranı klinik karar destek. BP kontrolü labetalol + nifedipin + metildopa. Magnezyum sülfat eklampsi/nöbet önleme altın standart. Şiddetli preeklampsi 34+ hafta → doğum, <34 hafta steroid + dengeli izlem. HELLP karaciğer yırtığı + kanama riski — şiddetli morbidite. Postpartum 6 hafta BP normalize beklenir. Preeklampsi öyküsü KVH 2-4x risk — uzun süreli takip. ACE/ARB kontraendike, ACE-ARB postpartum + emzirme uygun. Aspirin 12-36 hafta yüksek risk. Doktorclub'da perinatoloji ve kadın doğum uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

10. Kaynakça

1. ACOG Practice Bulletin 222 — Gestational Hypertension and Preeclampsia (2020).
2. Rolnik DL et al. ASPRE — Aspirin for Prevention of Preeclampsia. N Engl J Med. 2017;377:613-622.
3. Magpie Trial Collaborative Group. Do women with preeclampsia benefit from magnesium sulphate? Lancet. 2002.
4. Verlohren S et al. sFlt-1/PlGF Ratio for Preeclampsia. N Engl J Med. 2016.
5. TJOD (Türkiye Jinekoloji) — Preeklampsi Konsensüsü (2023).
6. ISSHP International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (2022 update).

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Gebelikte HT/preeklampsi tanı ve yönetimi kadın doğum uzmanı + perinatoloji takibinde olmalı.

İlgili Yazılar

Bu konuyla ilgili Doktorclub'da ele aldığımız diğer hekim onaylı rehberler:

• Vajinit: Candida, BV ve Trichomonas — Akıntı Tipinden Tedaviye
• Erken Menopoz / POI: 40 Yaş Öncesi Yumurtalık Yetmezliği — HRT, Genetik, Fertilite
• Postpartum Kanama (PPH): Maternal Ölümün 1. Nedeni — Uterotonik, Balon, B-Lynch