Tip 1 Diyabet (T1DM): Otoimmün Pankreas Hasarı — İnsülin Pompası ve Yapay Pankreas

Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir.

TL;DR

Tip 1 diyabet (T1DM) — pankreas beta hücrelerinin otoimmün yıkımı sonucu mutlak insülin eksikliği. Türk çocukluk diyabetinin %95'i. Yıllık 1500+ yeni vaka. Sıklık artıyor (Türkiye + global). Klinik: Klasik 3P — polidipsi (susama), poliüri (sık idrar), polifaji (açlık) + kilo kaybı; çocukta gece altını ıslatma (yeni başlayan), halsizlik. Acil sunum: DKA (diyabetik ketoasidoz) — Türk çocuklarının %30+'ı T1DM ile DKA olarak başvuruyor. Tanı: Açlık glikoz ≥ 126 veya rastgele ≥ 200 + belirti; otoimmün belirteçler (GAD, IA-2, ZnT8, insülin antikoru) ayırıcı. LADA — yetişkin yavaş T1DM. Tedavi modern devrim: (1) Çoklu doz insülin (MDI) — bazal (glargine, detemir, degludek) + bolus (lispro, aspart, glulisin). (2) İnsülin pompası (Medtronic, Tandem, Insulet Omnipod) — sürekli subkutan infüzyon. (3) CGM (Dexcom G7, Libre 3) — sürekli glikoz takip, alarm. (4) Hibrit closed-loop (yapay pankreas) — pompa + CGM + algoritma, bazal otomatik ayar (Medtronic 780G, Tandem t:slim Control-IQ, Omnipod 5, iLet). DKA acil tedavi: IV sıvı + insülin + elektrolit + altta yatan tedavi. Yeni 2022: Teplizumab (Tzield) — anti-CD3 monoklonal antikor, T1DM geciktirici (stage 2 → stage 3). Komplikasyonlar: Mikrovasküler (retinopati, nefropati, nöropati), makrovasküler (KAH), psikososyal (yeme bozukluğu, depresyon). Aile öyküsü varsa tarama otoimmün belirteçler.

İçindekiler

1. T1DM Patofizyolojisi
2. Klasik Belirtiler ve DKA
3. Türkiye'de Yaygınlık
4. Tanı ve LADA
5. İnsülin Tipleri ve MDI
6. İnsülin Pompası
7. CGM ve Hibrit Closed-Loop
8. Teplizumab: Geciktirme Devrimi
9. Komplikasyonlar ve Psikososyal
10. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
11. Doktorclub Hekim Notu
12. Kaynakça

1. T1DM Patofizyolojisi

Otoimmün süreç

• Genetik yatkınlık (HLA-DR3, DR4)
• Çevresel tetikleyici (viral?, mikrobiyom?, diyet?)
• T hücre aracılı beta hücre yıkımı
• %80-90 beta hücre kaybı → klinik diyabet

Otoimmün belirteçler

• GAD antikoru (glutamik asit dekarboksilaz)
• IA-2 (tirozin fosfataz)
• ZnT8 (çinko transporter)
• İnsülin antikoru
• En az 2 pozitif → T1DM yüksek risk

Stages (TrialNet)

• Stage 1: Çoklu antikor + normal glikoz
• Stage 2: Çoklu antikor + bozulmuş glikoz tolerans
• Stage 3: Klinik T1DM

2. Klasik Belirtiler ve DKA

Klasik 3P

• Polidipsi (aşırı susama)
• Poliüri (sık idrar, çocukta gece altını ıslatma)
• Polifaji (aşırı açlık) + paradoksal kilo kaybı

Diğer

• Halsizlik, yorgunluk
• Bulanık görme
• Tekrarlayan enfeksiyon
• Yavaş iyileşen yara

DKA (diyabetik ketoasidoz)

• Acil — özellikle çocukta ilk sunum %30+
• Belirtiler: bulantı, kusma, karın ağrısı, derin solunum (Kussmaul), asetonlu nefes (meyveli), konfüzyon, koma
• Mortalite hâlâ var

DKA tanı

• Glikoz > 250
• Ketonemia veya ketonüri
• pH < 7.3, HCO3 < 18
• Anyon açığı yüksek

3. Türkiye'de Yaygınlık

• Türk çocukluk diyabetinin %95'i T1DM
• Yıllık 1500+ yeni vaka
• Artış trendi (global ile uyumlu)
• 5-7 ve 11-14 yaş pik
• Erkek hafif fazla

LADA (Latent Otoimmün Diyabet)

• Yetişkin (%5-10 yetişkin "T2DM" tanısı aslında LADA)
• 30+ yaş başlangıç
• Yavaş ilerleme
• T2DM tedavisine başlangıçta yanıt verir, sonra insülin gerekli
• GAD antikor pozitif

4. Tanı ve LADA

Klasik kriterler

• Açlık glikoz ≥ 126 mg/dL (× 2)
• Rastgele glikoz ≥ 200 + belirti
• OGTT 2. saat ≥ 200
• HbA1c ≥ 6.5%

T1DM vs T2DM ayırımı

• Otoimmün antikorlar (T1DM'de pozitif)
• C-peptid (T1DM düşük; T2DM normal/yüksek)
• Yaş, BMI, klinik özellik
• DKA varlığı

LADA

• Yavaş yetişkin başlangıçlı T1DM
• GAD+ + ilk 6-12 ay insülinsiz idare ediliyor
• 3-5 yıl içinde insülin gerekli
• Genelde "T2DM" olarak yanlış tanı

5. İnsülin Tipleri ve MDI

Bazal insülinler (uzun etkili)

• Glargine (Lantus) — 24 saat
• Glargine U-300 (Toujeo) — daha uzun, stabil
• Detemir (Levemir) — 12-24 saat
• Degludek (Tresiba) — 42 saat (daha esnek)
• NPH (eski, az kullanılır)

Bolus insülinler (hızlı etkili)

• Lispro (Humalog)
• Aspart (NovoRapid)
• Glulizin (Apidra)
• Ultra-hızlı: Lyumjev (lispro-aabc) — daha hızlı
• Regüler (eski)

MDI rejimi

• Bazal 1× günde (yatarken)
• Bolus her ana yemek (3-5×)
• Karbonhidrat sayma + düzeltme insülini
• 6-8 enjeksiyon/gün

Karbonhidrat oranı

• "Bir ünite insülin X g karb için"
• Bireysel
• Tipik 1:10-15

Düzeltme faktörü

• Yüksek glikozu düşürmek için
• 1 ünite → ~50 mg/dL düşüş

6. İnsülin Pompası

Pompa

• Cilt altı kateterle sürekli hızlı insülin
• Bazal hız ayarlanabilir
• Bolus yemekte verir

Markalar (Türkiye)

• Medtronic 780G (en yaygın)
• Tandem t:slim X2
• Insulet Omnipod 5 (yamalı, tüpsüz)
• iLet (Beta Bionics — yeni)

Avantajları

• Bazal hız esnekliği
• Daha az enjeksiyon
• Daha iyi A1c
• Hipoglisemi azalır

Dezavantajları

• Maliyet
• Cilt reaksiyonları
• Kateter problemleri (tıkanma, DKA)
• 24/7 cihaz takma

Türkiye'de erişim

• SGK kısmen ödüyor (endikasyon)
• 5 yıllık periyot
• Sarf malzemesi sürekli maliyet

7. CGM ve Hibrit Closed-Loop

CGM (Continuous Glucose Monitor)

• Dexcom G7 — en hassas
• Abbott FreeStyle Libre 3 — yapışkan, ucuz
• Medtronic Guardian 4

Avantajları

• Sürekli glikoz veri
• Trendler (yön, hız)
• Alarmlar (yüksek, düşük)
• Parmak deldirme azalır
• Time in Range (TIR) metrik — 70-180 mg/dL hedef %70+

Hibrit Closed-Loop ("Yapay Pankreas")

• Pompa + CGM + algoritma
• Bazal hız otomatik ayarlanır
• Yemek bolusunu hasta hâlâ veriyor
• Sistemler:
  • Medtronic 780G + Guardian
  • Tandem t:slim Control-IQ + Dexcom
  • Omnipod 5 + Dexcom
  • iLet (Beta Bionics) — karb sayma yok, sadece "büyük yemek/orta/küçük"

Etkinlik

• A1c %0.5-1 düşüş
• TIR %75+
• Hipoglisemi dramatik azalır
• Gece glikoz stabil

Gelecek

• Tam closed-loop (yemek bolusu da otomatik)
• Glucagon eklenmiş bihormonal pompa

8. Teplizumab: Geciktirme Devrimi

Teplizumab (Tzield)

• Anti-CD3 monoklonal antikor
• T1DM stage 2 (otoantikor + bozulmuş glikoz, henüz klinik değil)
• Stage 3 (klinik diyabet) gelişimini geciktiriyor
• 14 gün IV infüzyon
• 2022 FDA onayı — T1DM için ilk immün modülatör

Etkinlik

• Klinik diyabet başlangıcını ortalama 2-3 yıl geciktiriyor

Endikasyon

• 8+ yaş
• Otoantikor pozitif (2+)
• Anormal OGTT

Tarama önemi

• Yüksek risk grubunda (T1DM aile öyküsü) çocuk tarama
• TrialNet Türkiye dahil

Türkiye'de durum

• 2025 itibariyle erişim genişliyor

9. Komplikasyonlar ve Psikososyal

Mikrovasküler

• Diyabetik retinopati — yıllık göz dibi
• Nefropati — yıllık mikroalbüminuri, kreatinin
• Periferik nöropati — ayak muayenesi

Makrovasküler

• KAH, MI riski artmış
• İnme
• Statin önerisi yetişkinde

Diğer

• Otoimmün eşlik (Hashimoto, çölyak, Addison, vitiligo)
• Pediatrik T1DM tarama önerisi (TFT, çölyak antikoru)

Psikososyal

• Yeme bozukluğu T1DM'de "diabulimia" — insülini atlama → kilo verme
• Depresyon, anksiyete
• Aile yükü
• Okul, sosyal yaşam adaptasyonu
• Destek grupları önemli

Hipoglisemi

• < 70 mg/dL
• Şiddetli: bilinç kaybı
• Glukagon enjektör + nazal spreyi acil tedavi
• Düzeltme: 15-15 kuralı (15 g hızlı karb + 15 dk bekle)

10. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS

KIRMIZI bayraklar

• DKA belirtileri (Kussmaul solunum, kusma, bilinç)
• Şiddetli hipoglisemi (bilinç kaybı)
• Kontrolsüz hiperglisemi
• Hızlı kilo kaybı
• İnfeksiyon + sebepsiz hiperglisemi (DKA riski)

SSS

S: T1DM bulaşıcı mı? A: Hayır. Otoimmün, genetik yatkınlık.

S: T2DM gibi diyetle düzelir mi? A: Hayır — T1DM mutlak insülin eksikliği, insülin ömür boyu şart.

S: Çocuğum T1DM, kardeşi risk altında mı? A: Risk artmış (%5-10). Antikor tarama (TrialNet) düşünülebilir.

S: İnsülin pompası ile yüzme, duş? A: Çoğu pompa su geçirmez (10-30 dk). Omnipod tamamen su geçirmez.

S: Hamilelikte T1DM? A: Yakın takip — TIR çok dar (70-110 hedef). Çoğunlukla pompa + CGM. Sağlıklı bebek mümkün.

S: Çocukta T1DM okul nasıl? A: Okul personeli eğitimi, insülin yönetimi planı, gerekirse hemşire desteği. Yasal hakları var.

S: Tedavi gelecekte değişecek mi? A: Beta hücre nakli, kök hücre, immün modülatör — araştırma yoğun. İlerleme var.

11. Doktorclub Hekim Notu

T1DM modern endokrinolojinin teknoloji ile büyüyen alanı — 20 yıl önce çoklu enjeksiyon standart, bugün hibrit closed-loop (yapay pankreas) mevcut. CGM + pompa kombinasyonu A1c hedeflerini ulaşılabilir kılıyor, hipoglisemiyi azaltıyor. Teplizumab otoimmün süreci geciktirmek için ilk onaylı ajan — gelecek umut verici. DKA'yı önleme — eğitim, "sick day rules", glukagon kit, aile farkındalığı. Psikososyal yön sıklıkla ihmal ediliyor — yeme bozukluğu (diabulimia), depresyon takibi şart. Doktorclub'da endokrinoloji ve diyabet eğitim hemşirelerine ulaşabilirsiniz.

12. Kaynakça

1. ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) — Clinical Practice Consensus Guidelines (2024).
2. ADA — Standards of Medical Care in Diabetes (2024).
3. TEMD — Tip 1 Diyabet Tanı ve Tedavi Kılavuzu (2024).
4. Herold KC et al. Teplizumab in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2019;381:603-613.
5. Brown SA et al. Closed-Loop Control in Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2019;381:1707-1717.
6. Türkiye Pediatrik Endokrinoloji ve Diyabet Derneği — T1DM Kılavuzu (2023).
7. DiMeglio LA et al. Type 1 diabetes. Lancet. 2018;391:2449-2462.

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. T1DM tanı ve tedavisi için endokrinoloji uzmanı gereklidir. DKA şüphesi acil.

İlgili Yazılar

Bu konuyla ilgili Doktorclub'da ele aldığımız diğer hekim onaylı rehberler:

• Bayılma (Senkop): Vazovagal mi, Kardiyak Aritmi mi? Acil Ayırım
• Mide Kanseri ve Helicobacter pylori: Türkiye'nin Hâlâ Yüksek Riskli Kanseri
• Boğaz Ağrısı: Viral mi Streptokok mu? Antibiyotik Gerekli mi?