Vertigo: BPPV (Otokonia), Meniere ve Vestibüler Nörit — Epley Manevrası

Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir.

TL;DR

Vertigo kişinin kendisinin veya çevresinin döndüğünü hissetmesi — yetişkinlerin %30'u yaşamlarında en az 1 kez yaşar, acil servis ziyaretlerinin %3'ü. Önemli ayrım: gerçek vertigo (rotasyon) vs presenkop (bayılma hissi — kardiyovasküler) vs dengesizlik (yürürken — nörolojik). 2 ana kategori — hayati önem: (1) Periferal (iç kulak / VIII. sinir — genelde benign): Atak başlangıçlı, şiddetli, horizontal-torsional nistagmus, fiksasyon ile baskılanır, işitme/kulak basıncı eşlik edebilir. (2) Santral (beyin sapı, serebellum — life-threatening): Sürekli, daha az şiddetli, vertikal/değişen yön nistagmus, fiksasyon baskılamaz, nörolojik defisit eşlik (diplopi, dizartri, ataksi). Periferal sebepler: (A) BPPV (Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo — en sık periferal %30-40 vertigo) — yarımdairesel kanala düşen otokonia (kalsiyum karbonat partiklleri). Pozisyon değişimi (yatağa uzanma, dönme, başını yukarı) ile saniyeler içinde başlayan + 60 saniye altı süren atak, bulantı + nistagmus. Posterior kanal %85. Sıklıkla 50-60 yaş. (B) Vestibüler nörit: Viral inflamasyon (sıklıkla HSV reaktivasyonu), günler süren şiddetli vertigo + bulantı + dengesizlik, işitme normal (eğer işitme bozuk + vertigo → labirintit). (C) Meniere hastalığı: Endolenfatik hidrops — tekrarlayan ataklar (20 dk - 12 saat), işitme dalgalı + tinnitus + kulakta dolgunluk. Santral: Posterior dolaşım inme (vertebral, baziler, AICA, PICA — özellikle PICA serebellum), multipl skleroz, vestibüler migren (tekrarlayan, baş ağrısı eşlik), beyin tümörü (vestibüler schwannoma), Wallenberg sendromu. Tanı: HINTS testi (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) acil servis ayrım — HINTS'in 1 anomalisi santral (özellikle bilateral horizontal head impulse normal, vertikal-değişen nistagmus, skew deviation pozitif → inme — kontrastsız BT inmenin %80'ini kaçırır, MR diffüzyon altın standart). Dix-Hallpike testi: BPPV tanı (posterior kanal). Tedavi: BPPV — Epley manevrası (canalith repozisyon) — küratif %85+ tek seansta, evde Brandt-Daroff egzersizleri. Vestibüler nörit: Kortikosteroid (metilprednizolon — hızlı iyileşme), antiviral (asiklovir — sınırlı kanıt), erken vestibüler rehab. Meniere: Tuz kısıtlı diyet, diüretik, betahistin (Vertin) 16-24 mg × 3, intra-tympanic steroid/gentamisin (dirençli), endolenfatik kese cerrahi. Antihistaminik (meclizin, dimenhidrinat) akut semptom (uzun süre vestibüler kompansasyonu engelle — kısa süre). Vestibüler rehab kronik vertigo + periferal lezyon. Kırmızı bayrak: Yeni baş ağrısı + vertigo, nörolojik defisit (diplopi, dizartri, motor, duyu), vertikal nistagmus, kardiyovasküler risk + vertigo → MR diffüzyon (inme dışla).

İçindekiler

1. Vertigo Türleri (Periferal vs Santral)
2. BPPV — En Yaygın
3. Vestibüler Nörit + Meniere
4. HINTS Testi
5. Epley Manevrası (BPPV Tedavisi)
6. Meniere + Vestibüler Nörit Tedavisi
7. Vestibüler Rehabilitasyon
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
9. Doktorclub Hekim Notu
10. Kaynakça

1. Vertigo Türleri (Periferal vs Santral)

Gerçek vertigo

• Dönme hissi
• "Kendim/çevre dönüyor"

Vs dengesizlik

• Sallantı, yürüyüşte
• Nörolojik

Vs presenkop

• Bayılma hissi
• Kardiyak, ortostatik

Periferal özellikleri

• Şiddetli, atak
• Horizontal-torsional nistagmus
• Fiksasyon baskılar
• Bulantı sık
• İşitme/tinnitus eşlik olabilir

Santral özellikleri

• Daha az şiddetli ama sürekli
• Vertikal veya değişen yön nistagmus
• Fiksasyon BASKILAMAZ
• Nörolojik eşlik (diplopi, dizartri, ataksi, motor)

2. BPPV — En Yaygın

Patogenez

• Yarımdairesel kanala düşen otokonia
• Endolenf içinde sürüklenir
• Kupula stimüle
• Yanlış sinyal — vertigo

Posterior kanal (en sık %85)

• Otokonia utriküldan
• Posterior kanal arka tarafa

Belirti

• Pozisyon değişimi tetik — yatağa uzanma, dönme, başı yukarı
• Saniyeler içinde başlar
• <60 saniye süre
• Bulantı
• Nistagmus (jeotropik, geotropic — yere doğru)

Latans

• Pozisyon sonrası 5-10 sn beklenir
• Sonra başlar

Yaş

• 50-60 yaş pik
• Travma sonrası (kafa travması, dental işlem)

Lateral kanal (%10-15)

• Horizontal nistagmus (geotropik veya apogeotropik)
• Daha şiddetli atak

3. Vestibüler Nörit + Meniere

Vestibüler nörit

• Viral (HSV reaktivasyonu)
• Tek atak
• Günler süren şiddetli vertigo + bulantı
• İşitme normal
• Vestibülokoklear sinir periferal dengesi etkilenmez

Labirintit

• Nörit + işitme tutulumu
• Bakteriyel: orta kulak iltihaplı
• Viral: nörit benzer

Meniere hastalığı

• Endolenfatik hidrops
• Tekrarlayan ataklar (20 dk - 12 saat)
• Klasik triad: Vertigo + dalgalı işitme kaybı + tinnitus
• + Kulakta dolgunluk hissi
• Düşük frekans işitme erken

Meniere tanı

• AAO-HNS kriterleri
• Audiogram
• Tekrarlayan atak öyküsü
• MR (akustik nöroma dışla)

Vestibüler migren

• Tekrarlayan
• Migren öyküsü
• Baş ağrısı vertigoya eşlik veya bağımsız
• Bartels kriterleri

4. HINTS Testi

Head Impulse (head thrust)

• Hasta gözleri fiksasyon noktasında
• Kafayı hızlı yana çevir
• Normal periferik: Düzeltici sakkad (vestibüler nörit)
• Anormal santral: Sakkad YOK (inme!)
• Paradoks — "normal" testin periferal anlamı

Nystagmus

• Periferal: horizontal-torsional, tek yön
• Santral: vertikal, değişen yön

Test of Skew

• Alternate cover test
• Vertikal kayma → santral (skew deviation pozitif)

HINTS yorumlama

• 3'ünden 1 anormal → santral (inme)
• Periferal pattern: head impulse anormal + horizontal nistagmus + skew negatif

HINTS vs BT

• Akut vestibüler sendromda
• HINTS sensitivity %96-100 — BT (kontrastsız %16-26)
• MR diffüzyon altın standart (24 saat sonrası negatif bile olabilir)

Sınırlama

• Tecrübeli klinisyen
• Akut vestibüler sendrom (24-48 saat sürekli vertigo + nistagmus)
• Episodik BPPV'de uygulamaz

5. Epley Manevrası (BPPV Tedavisi)

Dix-Hallpike pozisyonu (tanı)

• Hasta yatak kenarında
• Başı 45° yana çevir
• Hasta hızla geriye yat (baş yatağın kenarından sarkık)
• 30 sn bekle
• Etkilenen taraf alta → nistagmus tetik

Epley manevrası (tedavi)

1. Dix-Hallpike pozisyonu etkilenen taraf
2. 30-60 sn
3. Baş diğer tarafa 90° çevir (45° + 90° = 135°)
4. 30-60 sn
5. Vücut + baş diğer tarafa 90° çevir (yan yatış, baş yere bakar)
6. 30-60 sn
7. Otur (baş 45° eğik)

Başarı

• %85+ tek seansta
• 1 hafta sonra tekrar gerekirse

Sonrası

• 48 saat baş yukarı uyu (tartışmalı)
• Egzersiz öneri

Lateral kanal

• Lempert manevrası (BBQ roll)
• Gufoni manevrası

Brandt-Daroff egzersizi

• Evde
• Otokonia tekrar dağıt
• Hafta 3 kez

Kontraendike

• Şiddetli servikal sorun
• Vertebral arter problemi

6. Meniere + Vestibüler Nörit Tedavisi

Vestibüler nörit tedavi

• Kortikosteroid: Metilprednizolon (azalan doz) — hızlı iyileşme
• Antiviral (asiklovir) — sınırlı kanıt
• Antihistaminik (meclizin) akut semptom
• Erken vestibüler rehabilitasyon — kompansasyon
• Uzun süreli vestibüler supresan YANLIŞ (kompansasyon engeller)

Meniere

• Tuz kısıtlı diyet (1.5-2 g/gün Na)
• Kafein, alkol azalt
• Diüretik (hidroklorotiyazid)
• Betahistin (Vertin) 16-24 mg × 3 (Avrupa standardı)
• İntra-tympanic steroid (deksametazon) — dirençli
• İntra-tympanic gentamisin — ablazyon (işitme kaybı riski)
• Endolenfatik kese cerrahi
• Vestibüler nörektomi son çare

Vestibüler migren

• Migren önleyici (topiramat, propranolol, amitriptilin)
• Akut: triptan
• Yaşam tarzı (uyku, stres, tetik gıda)

Akut semptom (genel)

• Meklizin 25-50 mg × 3 (kısa)
• Dimenhidrinat
• Antiemetik (metoklopramid, ondansetron)
• IV sıvı

Anksiyete eşlik

• Çoğu kronik vertigoda
• Benzodiazepin kısa süreli

7. Vestibüler Rehabilitasyon

Endikasyon

• Kronik vestibüler bozukluk
• Periferal lezyon sonrası kompansasyon
• Yaşlı dengesizlik

Egzersizler

• Gaze stabilizasyon (göz hareketleri)
• Habituation (provokatif pozisyonlar)
• Postural kontrol
• Yürüme uyum

Süre

• 6-12 hafta

Etkinlik

• Kompansasyon hızlanır
• Düşme riski ↓

Cawthorne-Cooksey egzersizleri

• Klasik program

Kim verir?

• Fizyoterapist (vestibüler eğitimli)
• KBB, nöroloji
• Türkiye'de uzmanlaşmış merkez gelişmekte

8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS

KIRMIZI bayraklar

• Yeni baş ağrısı + vertigo
• Nörolojik defisit (diplopi, dizartri, motor, ataksi)
• Vertikal/değişen nistagmus
• Kardiyovasküler risk + vertigo (AF, HT, KAH)
• HINTS santral pattern → MR

SSS

S: Vertigo inme mi? A: Genelde değil — %90 periferal benign. Kırmızı bayrak varsa MR.

S: BPPV kalıcı mı? A: HAYIR — Epley manevrası %85+ küratif. Tekrarlayabilir.

S: Epley'i evde yapabilir miyim? A: İlk seansa kadar uzman. Sonra tekrar için ev egzersizi.

S: Meklizin uzun süre? A: HAYIR — vestibüler kompansasyon engeller. Akut günler.

S: Meniere iyileşir mi? A: Kronik — atak yönetilir, işitme kalıcı kaybedilebilir.

S: Vestibüler migren tanısı? A: Tekrarlayan vertigo + migren öyküsü + Bartels kriterleri.

S: Yaşlı düşme + vertigo? A: Vestibüler rehab + ev güvenliği + ilaç gözden geçirme.

9. Doktorclub Hekim Notu

Vertigo dönme hissi — periferal (genelde benign) vs santral (life-threatening) ayrımı kritik. HINTS testi acil servis altın standardı — kontrastsız BT inme %80 kaçırır. BPPV en yaygın — Epley manevrası %85 küratif tek seansta. Vestibüler nörit kortikosteroid + erken rehab. Meniere — diyet + diüretik + betahistin + ileri vakada intratimpanik tedavi. Antihistaminik kısa süreli, uzun süre vestibüler kompansasyon engeller. Vestibüler migren sıklıkla tanı atlanır. Kırmızı bayrak (nörolojik defisit, vertikal nistagmus, KVH risk + vertigo) → MR diffüzyon inme dışla. Vestibüler rehabilitasyon kronik vertigoda kanıtlı yarar. Doktorclub'da nöroloji, KBB, fizik tedavi uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

10. Kaynakça

1. Kattah JC et al. HINTS — Three-Step Bedside Oculomotor Examination. Stroke. 2009.
2. Bhattacharyya N et al. AAO-HNS Clinical Practice Guideline: BPPV (2017, update 2024).
3. Strupp M et al. Vestibular Neuritis. N Engl J Med. 2024.
4. Lopez-Escamez JA et al. Diagnostic Criteria for Meniere Disease (Barany Society 2015).
5. Furman JM, Cass SP. BPPV. N Engl J Med. 1999 (classic).
6. Türk Nöroloji Derneği — Vertigo Konsensüsü (2023).

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Akut vertigo + nörolojik defisit acil servise başvuru.

İlgili Yazılar

Bu konuyla ilgili Doktorclub'da ele aldığımız diğer hekim onaylı rehberler:

• KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı): Sigara, Spirometri ve Modern Tedavi
• Atrial Fibrilasyon (AF): Çarpıntı, İnme Riski ve Modern Antikoagülan + Ablasyon
• İrritabl Bağırsak Sendromu (IBS): Karın Ağrısı, FODMAP Diyeti ve Modern Tedavi