Periferik Nöropati: Diyabetik Ayak, Karpal Tünel, B12 — Tanı ve Modern Tedavi

Tıbbi İnceleme: Bu içerik Dr. Hamza Gemici tarafından klinik doğruluk açısından incelenmiştir.

TL;DR

Periferik nöropati beyin-omurilik dışı sinirlerin hasarı — yetişkin nüfusun %2.4, 65+ yaşta %15-30. Türkiye'de en yaygın sebep diyabet (yıllık 100.000+ vaka). Klasifikasyon — anatomik: Mononöropati (tek sinir — karpal tünel, ulnar), mononeuritis multiplex (multipl — vaskülit, romatolojik), distal simetrik polinöropati (DSP — en sık, "eldiven-çorap" dağılım), otonom nöropati. Sebepler: (1) Metabolik: Diyabetes mellitus (%50) — distal simetrik (sensoryal başlangıç → motor), otonom (gastroparezi, ortostatik, ED). B12 eksikliği (vegan, atrofik gastrit, metformin uzun süre, PPI). B6 toksisitesi (>200 mg/gün), folat eksikliği. (2) İyatrojenik: Kemoterapi (CIPN — Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy) — sisplatin, paklitaksel, vinkristin, bortezomib (multipl miyelom). İzoniazid (B6 eksikliği), metronidazol uzun, statin (nadir), amiodaron. (3) Toksik: Alkol (%2 + B1/B6 eksikliği), ağır metal (kurşun, arsenik, civa), organofosfat. (4) Otoimmün: Guillain-Barré (AIDP — akut), CIDP (kronik inflamatuvar demyelinizan polinöropati), MMN (multifocal motor neuropathy) — IVIG yanıtlı. Vaskülit (PAN, eozinofilik GPA). (5) Enfeksiyon: HIV, hepatit C (kriyoglobulinemi), Lyme, lepra. (6) Kalıtsal: CMT (Charcot-Marie-Tooth) — en yaygın kalıtsal, PMP22 duplikasyonu. (7) Amiloidoz: Hereditary ATTR (tafamidis, patisiran). (8) Paraneoplastik: Akciğer kanseri, lenfoma. (9) Tuzak nöropatileri: Karpal tünel (median, en sık tuzak), ulnar (cubital tunnel), peroneal (fibula başı), tarsal tunnel. Belirti: Sensoryal: Uyuşma, karıncalanma (paresthesia), yanma, batma, eldiven-çorap dağılım (DSP), derinden başlayıp yukarı ilerler. Motor: Distal kas zayıflığı (ayak düşmesi — peroneal), atrofi. Otonom: Ortostatik hipotansiyon, sudomotor (terleme), gastroparezi, ED, mesane. Tanı: Anamnez (süre, yayılım, hastalık), fizik muayene (duyu — pinprick, vibrasyon 128 Hz, propriyosepsiyon, refleks, motor), EMG/NCS altın standart (sensoryal vs motor, demyelinizan vs aksonal). Lab: glikoz/HbA1c (DM), B12, folat, TSH, HIV, ANA, SPEP/IFE (paraproteinemi), ağır metal. Cilt biyopsisi (ince fiber nöropati). Sinir biyopsisi (vaskülit, amiloidoz şüphesi). Tedavi: Altta yatan sebebin tedavisi. Nöropatik ağrı: Birinci basamak: Pregabalin (Lyrica) 75-150 × 2, gabapentin 300-1200 × 3, duloksetin (Cymbalta) 30-60 mg, amitriptilin (TCA) 10-50 gece. İkinci basamak: Tramadol, opioid (sınırlı). Topikal: Kapsaisin %8 patch (Qutenza) — 12 hafta etkili, lidokain %5 patch. Eksiklik: B12 IM/oral yüksek doz, B1 (thiamine) alkolik. Diyabetik nöropati: Glisemik kontrol (HbA1c <7), tartışmalı progresyon yavaşlatma. Tafamidis ATTR amiloidoz. Patisiran (RNAi). CIDP: IVIG, plazma değişimi, steroid. GBS: IVIG/PE. Karpal tünel: Bilek splinti, steroid enjeksiyon, cerrahi dekompresyon (release). CIPN: Duloksetin önerilen (ASCO 2020). Yaşam tarzı: Egzersiz, ayak bakımı (DM nöropati), alkol kısıtlama. Kırmızı bayrak: Hızlı ilerleyen zayıflık (GBS — solunum), B12 eksikliği + kombine dejenerasyon, motor nöropati ALS dışla, vaskülit belirti (purpurik döküntü + nöropati).

İçindekiler

1. Nöropati Türleri
2. Diyabetik Nöropati
3. Yaygın Sebepler
4. Tuzak Nöropatileri (Karpal Tünel)
5. Tanı: EMG/NCS
6. Nöropatik Ağrı İlaçları
7. CIDP ve GBS Tedavisi
8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS
9. Doktorclub Hekim Notu
10. Kaynakça

1. Nöropati Türleri

Anatomik

• Mononöropati: Tek sinir (karpal tünel)
• Mononeuritis multiplex: Birden fazla, asimetrik (vaskülit)
• Distal simetrik polinöropati: En yaygın (DM, yaş, B12)
• Otonom nöropati

Lif tipine göre

• Büyük lif: vibrasyon, propriyosepsiyon, motor
• Küçük lif: ağrı, sıcaklık, otonom (cilt biyopsisi — ince fiber)

Hızlı vs kronik

• Akut (<4 hafta): GBS, vaskülit, toksik
• Subakut (4-8 hafta): CIDP başlangıç, ilaç
• Kronik (>8 hafta): DM, B12, kalıtsal

Patoloji

• Demyelinizan: CIDP, GBS, kalıtsal CMT1
• Aksonal: DM, toksik, kalıtsal CMT2

2. Diyabetik Nöropati

Yaygınlık

• DM hastasının %50'si
• Türkiye yıllık 100.000+ yeni vaka

Tipler

• Distal simetrik polinöropati (DSPN) — en yaygın
• Otonom (gastroparezi, ortostatik, ED, hipoglisemi farkındalık kaybı)
• Mononöropati (CN III — okulomotor)
• Mononeuritis multiplex
• Diyabetik amiyotrofi (lumbosakral pleksus)

Patogenez

• Hiperglisemi → ileri glikasyon ürünleri (AGE)
• Polyol yolu
• Mitokondrial disfonksiyon
• Mikrovasküler

Risk faktörleri

• Süre + kontrol
• HT, dislipidemi
• Sigara
• Boy uzunluğu

Belirti

• Distal başlangıç — ayak parmakları
• Yukarı ilerleyiş
• Sonra el (eldiven-çorap)
• Ağrılı vs ağrısız varyantlar

Diyabetik ayak

• Nöropati + iskemi + enfeksiyon
• Ülser, gangren
• Charcot ayak (deformite)
• Önleme: günlük muayene, uygun ayakkabı

3. Yaygın Sebepler

B12 eksikliği

• Vegan, atrofik gastrit, metformin uzun süre, PPI
• Periferik nöropati + subakut kombine dejenerasyon (omurilik)
• Test: B12 < 200 pg/mL, MMA/homosistein ↑

Alkol

• Doğrudan toksik + B1/B6 eksikliği
• Yanma + ağrı
• Bırakma + B1 + B6 + folat

CIPN (kemoterapi)

• Sisplatin (kümülatif)
• Paklitaksel (akut + kronik)
• Vinkristin
• Bortezomib (miyelom)
• Genelde geri dönüşümsüz
• ASCO: duloksetin öneri

CIDP

• Kronik inflamatuvar demyelinizan
• Aylar
• Simetrik motor + sensoryal
• IVIG, plazma değişimi, steroid yanıt

Kalıtsal CMT

• En yaygın kalıtsal
• PMP22 duplikasyonu (CMT1A) en sık
• Çocukluk-genç başlangıç
• Pes cavus, çekiç parmak, distal atrofi
• Genetik test
• Tedavi destekleyici

ATTR amiloidoz

• Vahşi tip yaşlı erkek + kalp
• Hereditary mutasyon (V30M Türkiye)
• Tafamidis (Vyndaqel/Vyndamax), patisiran (Onpattro — RNAi) modern tedaviler

Vaskülitik

• Mononeuritis multiplex
• Steroid + immün baskı
• Sinir biyopsisi

4. Tuzak Nöropatileri (Karpal Tünel)

Karpal tünel sendromu

• Median sinir carpal tünelde
• En yaygın tuzak nöropati
• Gece uyandıran el uyuşma (1.-3. parmak)
• Tinel + Phalen testleri
• EMG/NCS doğrulama
• Risk: kadın, gebelik, romatoid artrit, DM, hipotiroidi

Tedavi karpal tünel

• Bilek splinti gece
• NSAID
• Steroid lokal enjeksiyon
• Cerrahi release (endoskopik veya açık)

Ulnar (kubital tünel)

• Dirsekte
• 4-5 parmak uyuşma
• El güçsüzlüğü (intrinsik kas)
• Cerrahi: ulnar dekompresyon, transpozisyon

Peroneal (fibula başı)

• Ayak düşmesi
• Diz çakma, çapraz bacak

Tarsal tunnel

• Posterior tibial sinir
• Plantar yanma, ağrı

5. Tanı: EMG/NCS

Anamnez

• Başlangıç, ilerleme
• Tetik (ilaç, toksik, hastalık)
• Aile öyküsü
• Sistemik belirti

Fizik muayene

• Duyu (pinprick, vibrasyon 128 Hz, propriyosepsiyon)
• Motor (kuvvet, atrofi)
• Refleks (azalmış DTR)
• Yürüyüş

EMG/NCS

• Altın standart
• Sensoryal vs motor
• Demyelinizan (yavaş hız, blok) vs aksonal (amplitude düşük)
• Tek sinir vs simetrik

Lab

• Glikoz/HbA1c
• B12 (MMA/homosistein)
• Folat, TSH
• HIV
• ANA, ANCA
• SPEP/IFE (paraproteinemi)
• Hepatit serolojisi
• Ağır metal (şüphe)

Cilt biyopsisi

• İnce fiber nöropati (epidermal sinir lif yoğunluğu)
• Diabetik küçük fiber

Sinir biyopsisi

• Sural sinir
• Vaskülit, amiloidoz, CIDP atipik
• İnvaziv

Genetik test

• CMT şüphesi
• ATTR
• Familial

Görüntüleme

• MR (sinir kök şüphesi)
• Boyun, lumbar
• USG (tuzak)

6. Nöropatik Ağrı İlaçları

Birinci basamak

• Pregabalin (Lyrica) 75 mg × 2 → 150 mg × 2 (max 300 × 2)
• Gabapentin 300 mg gece → 900-3600/gün × 3
• Duloksetin (Cymbalta) 30 → 60 mg
• Amitriptilin (TCA) 10-50 mg gece

Yan etki

• Pregabalin/gabapentin: sersemlik, ödem, kilo
• Duloksetin: bulantı, terleme
• TCA: ağız kuruluğu, kabızlık, ortostatik, yaşlı dikkat

İkinci basamak

• Tramadol
• Karbamazepin/okskarbazepin (trigeminal)
• Topiramat

Üçüncü

• Opioid (sınırlı, bağımlılık)

Topikal

• Kapsaisin %8 patch (Qutenza) — 12 hafta etkili (saatlerce uygulama, klinik)
• Kapsaisin %0.025 krem (günlük)
• Lidokain %5 patch
• Topikal NSAİ

Bitkisel

• Alfa lipoik asit — diyabetik nöropati (sınırlı kanıt)
• Asetil-L-karnitin (CIPN — bazı veriler)

Egzersiz

• Aerobik
• Direnç
• Kanıt artmakta

7. CIDP ve GBS Tedavisi

GBS (Guillain-Barré)

• Akut başlangıç (günler)
• Akıt simetrik motor + arefleksi
• Solunum yetmezliği risk
• IVIG 2 g/kg 5 günde veya plazma değişimi
• Steroid YOK (yararsız)
• Çoğu iyileşir

CIDP

• Subakut-kronik (2+ ay)
• IVIG, plazma değişimi, steroid
• İdame tedavi
• Erken tanı önemli (geri dönüş)

MMN

• Multifokal motor nöropati
• IVIG yanıt (steroid değil)

Vaskülit

• Steroid + siklofosfamid
• Rituksimab (ANCA+)

ATTR amiloidoz

• Tafamidis (stabilizatör)
• Patisiran, vutrisiran (RNAi)
• Inotersen (antisense)

Hereditary CMT

• Destekleyici (cihaz, fizyoterapi)
• ROBM klinik denemeleri

Diyabetik nöropati progresyon

• Glisemik kontrol
• Tartışmalı durdurma
• Yeni: SGLT2i ek yarar (?)

8. KIRMIZI BAYRAKLAR ve SSS

KIRMIZI bayraklar

• Hızlı ilerleyen zayıflık → GBS, solunum monitör
• Solunum güçlüğü + nöropati → ICU
• Vaskülit belirti (purpura, eklem) → sinir biyopsi
• Otonom kollaps (ortostatik şiddetli, gastroparezi)
• Motor + bulber tutulum → ALS, miyastenia ayır

SSS

S: Nöropati geri döner mi? A: Aksonal yavaş, demyelinizan hızlı (yıllar). Erken sebep tedavisi önemli.

S: Diyabetli kişide ayak bakımı? A: Günlük muayene (yaralanma fark etmeden), uygun ayakkabı, çorap yumuşak, nemlendirici.

S: B12 eksik mi diye taranmalı mı? A: 50+ yaş + nöropati + metformin/PPI/vegan → evet.

S: Pregabalin uyku yapar mı? A: Sersemlik yaygın. Gece dozaj.

S: Karpal tünel ameliyatı şart mı? A: Konservatif (splint, steroid) başarısız + EMG ağır vaka.

S: Egzersiz fayda? A: Aerobik + denge nöropatik ağrı + kuvvet iyileştirir.

S: Alkol nöropatisi durar mı? A: Bırakma + B1 + B6 — yavaş iyileşme yıllar.

9. Doktorclub Hekim Notu

Periferik nöropati yaşlı nüfusta yaygın — DM en sık sebep, B12 eksikliği + alkol + CIPN + CIDP + kalıtsal CMT eklenince geniş ayırıcı. EMG/NCS tanı omurgası. Distal simetrik (eldiven-çorap) klasik diyabetik patern. Karpal tünel en yaygın tuzak — gece uyuşma + cerrahi release. Nöropatik ağrı: pregabalin/gabapentin, duloksetin, amitriptilin birinci basamak, kapsaisin %8 patch (Qutenza) topikal. CIDP/GBS — IVIG/plazma değişimi. ATTR amiloidoz tafamidis + patisiran modern tedaviler. B12 eksikliği taranabilir + tedavi edilebilir — atlanmamalı. Diyabetik ayak koruyucu bakım kritik. Erken sebep tedavisi progresyon yavaşlatır. Doktorclub'da nöroloji, endokrinoloji ve fizik tedavi uzmanlarına ulaşabilirsiniz.

10. Kaynakça

1. Pop-Busui R et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the ADA. Diabetes Care. 2017, update 2022.
2. Loprinzi CL et al. ASCO Guideline — Prevention and Management of CIPN (2020).
3. Adams D et al. Patisiran in Hereditary Transthyretin Amyloidosis (APOLLO). N Engl J Med. 2018.
4. Joint Task Force EFNS/PNS — CIDP Guidelines (2021).
5. Türk Nöroloji Derneği — Periferik Nöropati Konsensüsü (2023).
6. NICE Guideline CG173 — Neuropathic Pain in Adults (2013, update 2024).

Yasal Uyarı: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Periferik nöropati değerlendirmesi nöroloji uzmanı tarafından yapılmalıdır.

İlgili Yazılar

Bu konuyla ilgili Doktorclub'da ele aldığımız diğer hekim onaylı rehberler:

• Atrial Fibrilasyon (AF): Çarpıntı, İnme Riski ve Modern Antikoagülan + Ablasyon
• İrritabl Bağırsak Sendromu (IBS): Karın Ağrısı, FODMAP Diyeti ve Modern Tedavi
• Crohn Hastalığı ve Ülseratif Kolit (IBD): Modern Biyolojik Tedavi Devrimi